tag:blogger.com,1999:blog-63390566524719913632024-03-14T16:41:59.874+01:00El Comprimido_blogInformación farmacoterapéutica para los profesionales sanitarios del Servei de Salut de les Illes BalearsEl Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.comBlogger151125tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-17547908517054023292011-12-31T09:40:00.000+01:002011-12-31T09:40:03.457+01:00Molts d’anys!<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
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<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLDkaWh8KxLhwgQAIppSL3CxL_XZVhKRgnOhsIWolXVKb8qRWt_Gi9cCI6y_wQr34jKDReaVE6HbUF41QuWMFjJ2gte1U7DKYFF-pnWdLl3OcWTOLqi9yzJ9yzUiAXyK-t-GMsjvxVtAs/s1600/Menorca.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="265" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLDkaWh8KxLhwgQAIppSL3CxL_XZVhKRgnOhsIWolXVKb8qRWt_Gi9cCI6y_wQr34jKDReaVE6HbUF41QuWMFjJ2gte1U7DKYFF-pnWdLl3OcWTOLqi9yzJ9yzUiAXyK-t-GMsjvxVtAs/s400/Menorca.jpg" width="400" /></a></div><div style="text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Cap de Favàritx (Menorca), febrero de 2011. Autor: Diego Pax.</span></div><div style="text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEikBOFr4aS_De-A4GshrrXOeMbh0gz8JflLqDpPeOxegnD49bvIBSn-bYLZiY4zNMEUkdNk_0B4-Sbtg5bN7qqSxmVxBEZ_A40ze2GgVH-V0h4f_ymGPGixdkqndDQxwto7xcnAM-ve_XI/s1600/Calle+Farmacias.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="267" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEikBOFr4aS_De-A4GshrrXOeMbh0gz8JflLqDpPeOxegnD49bvIBSn-bYLZiY4zNMEUkdNk_0B4-Sbtg5bN7qqSxmVxBEZ_A40ze2GgVH-V0h4f_ymGPGixdkqndDQxwto7xcnAM-ve_XI/s400/Calle+Farmacias.JPG" width="400" /></a><br />
<span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><i>"Calle de las farmacias"</i> desde Dalt Vila (Eivissa), diciembre de 2011. </span><br />
<span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Autor: Rafael Torres García.</span></div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
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<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2uY3yacl34krk3NW_nDOy4Tgfw9gc_nxjRViUahKu5ZkCv4DLKyM72-AwShLPQ7rKG-NzM636zpTHqgmxh9GCatzwk9tJ_2TF3afxKSCTGt_biqC_rTfFvlVGkn0PCpf22QzWh9TwgUA/s1600/foto_Marta.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="265" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2uY3yacl34krk3NW_nDOy4Tgfw9gc_nxjRViUahKu5ZkCv4DLKyM72-AwShLPQ7rKG-NzM636zpTHqgmxh9GCatzwk9tJ_2TF3afxKSCTGt_biqC_rTfFvlVGkn0PCpf22QzWh9TwgUA/s400/foto_Marta.JPG" width="400" /></a></div><div style="text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Passeig des Born (Palma), diciembre de 2011. Autora: Marta Fernández Tous.</span><br />
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<div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">En septiembre de 2010 decidimos poner en marcha este blog. Creíamos que era un recurso útil para proporcionar <a href="http://www.slideshare.net/Elcomprimido/bsqueda-de-informacin-farmacoteraputica-en-internet">información farmacoterapéutica</a> a nuestros profesionales sanitarios, que podría contribuir a su <a href="http://www.msps.es/profesionales/formacion/formacionContinuada/queEs.htm">formación continuada</a> y que favorecería la promoción de la <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">prescripción prudente</a> de los medicamentos en el Servei de Salut de les Illes Balears. </span><br />
<span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
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<span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Y aunque pensábamos que sería un complemento menor para <a href="http://www.elcomprimido.com/">nuestro portal web</a>, algún <a href="https://twitter.com/#!/rafabravo">tuitero visionario</a> ya vaticinó, en el momento en que conoció el blog, que llegaría a tener más repercusión que el propio recurso original.</span><br />
<span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
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<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al principio fue difícil arrancar y convencer. Todo era nuevo: la herramienta del blog, la manera de comunicarse, la audiencia (no sabíamos a quién podía interesarle lo que publicábamos), la "dosificación" de la información en forma de "perlas"... </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Más adelante, Txema Coll nos animó a incorporar <a href="http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/2011/02/tuiteando-que-es-gerundio.html">la cuenta de Twitter</a> y, aunque al principio no confiábamos demasiado en el gorjeo del pajarillo azul, nos encontramos con una nueva forma de difundir el conocimiento farmacoterapéutico que nos encantó. Y a pesar de las dificultades, éste ha sido un proyecto que ha dado muchas alegrías.</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ahora, este último día del año, dejo el blog. </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Con esta entrada me despido de vosotros. Muchas gracias por leer lo que se ha ido publicando, por suscribiros a las noticias, por dejar vuestros comentarios, por seguir la cuenta de Twitter...</span><br />
<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
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<span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b><i>Fue bonito mientras duró.</i></b></span><br />
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<span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cecilia Calvo Pita</span></div></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-21717547552925156762011-12-28T08:46:00.002+01:002011-12-28T13:53:21.782+01:0024(bis). Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y realizar cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">¿Ayuda a la toma de decisiones?: Sí claro, pero ¿qué decisiones?</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-OrLpttf_lzU/TvT_hOYbNtI/AAAAAAAAAek/HiMKqckvuKI/s1600/virus-computadora.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="172" src="http://4.bp.blogspot.com/-OrLpttf_lzU/TvT_hOYbNtI/AAAAAAAAAek/HiMKqckvuKI/s200/virus-computadora.jpg" width="200" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=6339056652471991363&postID=2171754755292515676" name="_GoBack"></a>Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba de forma genérica si mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa −la evidencia no daba para más− añadía que mejoraba, entre otras cosas, el rendimiento de los profesionales sobre todo cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD). Aunque en su más amplio sentido un SIATD es cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo), en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente a la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes individuales y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que las principales funciones de estas herramientas (es decir, para lo que sirven) son alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar, esta ultima en España se traduce como desaprobar, fiscalizar reprochar o amonestar.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">AL contrario de lo que podría parecer, todavía no existe un instrumento perfecto ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones, más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y casi nunca evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que pueden ser especialmente útiles estos SIATD son durante la prescripción. Está claro que, aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre, como dice el último principio para una prescripción prudente l<span style="color: #222222;">a puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorara los tratamientos con medicamentos. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #222222;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Qué pena que a menudo se olviden dos cosas que también vienen en la frase: “puesta en marcha” y el apellido “bien diseñado” porque es fundamental… ¡ah! ¿es que se olvida? Pues sí, al menos en la atención de primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia. Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto no hablamos ya de otros aspectos de la relación médico-fármaco-paciente, como el control de la adherencia, la polimedicación. la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="color: #222222;">¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues en primer lugar con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último, humidad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar </span>−<span style="color: #222222;">y hacerles caso</span>−<span style="color: #222222;"> a los profesionales, y <b>humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía </b>(ver referencia).<b> </b>Al fin y al cabo, todo está en los libros.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><u><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Los diez mandamientos de los sistemas eficaces de ayuda para la toma de decisiones:<o:p></o:p></span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="color: #134f5c; font-size: x-small;">1-La rapidez es todo</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><i><span lang="EN-GB">Speed Is Everything</span></i><span lang="EN-GB">. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><b>2-Anticiparse a las necesidades y ofrecer la información en tiempo real</b><i> <o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><i>Anticipate Needs and Deliver in Real Time</i>. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">3-Encajarlo en la dinámica de trabajo habitual<i> </i><o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><i><span lang="EN-GB">Fit into the User’s Workflow</span></i><span lang="EN-GB">.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><b><span lang="EN-GB">4-</span></b><b>Las pequeñas cosas pueden originar grandes diferencias<o:p></o:p></b></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><i><span lang="EN-GB">Little Things Can Make a Big Difference.</span></i><span lang="EN-GB"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">5-Acepte que los médicos se resistirán a realizar una cosa distinta de las que hacen o piensan<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><i><span lang="EN-GB">Recognize that Physicians Will Strongly Resist Stopping</span></i><span lang="EN-GB">. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">6-Cambiar la dirección es más fácil que detenerse<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><i><span lang="EN-GB"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Changing Direction Is Easier than Stopping.<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">7-Lo sencillo funciona mejor <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><i><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Simple Interventions Work Best.<o:p></o:p></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">8-Solicite información adicional solo cuando la necesite <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><i><span lang="EN-GB"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Ask for Additional Information Only When You Really Need It.<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">9-Supervise el impacto, consiga información y responda <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><i><span lang="EN-GB">Monitor Impact, Get Feedback, and Respond</span></i><span lang="EN-GB">. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><b>10-Administre y mantenga las bases de conocimiento de los sistemas</b> <span lang="EN-GB"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c; font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;"><i><span lang="EN-GB">Manage and Maintain Your Knowledge-based Systems</span></i><span lang="EN-GB">.</span></span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="color: #134f5c;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="color: #134f5c; font-size: xx-small;">Traducido de: Bates DW, Kuperman GJ, Wang S et al. Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality. J Am Med Inform Assoc 2003;10: 523–530.</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Rafael Bravo Toledo </b><em><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; font-style: normal; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">para</span></em><em><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"> <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una Prescripción Prudente</a>.</span></em><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Centro de salud Linneo, Madrid.</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">*<i>Este texto y las opiniones que se vierten en él, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y en conjunto toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serian posibles sin: “el pie de Asun, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos.</i></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-36237748894500128782011-12-28T08:46:00.000+01:002011-12-28T08:46:00.134+01:0024. Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos<div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"><span style="font-size: large;">El médico, el residente, el diabético y la metformina</span></span><strong><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; font-weight: normal; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"><o:p></o:p></span></strong></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-w4OV6bpqfKM/TvT2wpXZEQI/AAAAAAAAAeY/C_awbtlLsQM/s1600/cinema.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://4.bp.blogspot.com/-w4OV6bpqfKM/TvT2wpXZEQI/AAAAAAAAAeY/C_awbtlLsQM/s200/cinema.jpg" width="175" /></a></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Primera toma:</span></u><strong><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; font-weight: normal; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"><o:p></o:p></span></u></strong></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-<i>“Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien”</i> – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita. <i>“Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante”</i> – remarcó el paciente con énfasis.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-<i>“Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará”</i> – insistí mosqueado.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Basta, basta, así no va nada bien esta entrevista para iniciar el tratamiento con metformina en un paciente diabético” – le dije al residente, volviendo cada uno a su papel. Yo estaba haciendo de paciente y él de yo mismo, el médico del paciente. <o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Empecemos otra vez.”<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Segunda toma:</span></u><strong><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; font-weight: normal; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"><o:p></o:p></span></u></strong></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><i><span style="line-height: 150%;">-“Vamos a comenzar un tratamiento para su diabetes. La cifra basal de glucemia es muy elevada y su hemoglobina glicada indica que llevamos tiempo en esta situación. La primera opción es la metformina. Es un medicamento que no produce hipoglucemia (no tenga miedo a que le vaya a dar una bajada de azúcar) y va a mejorar la utilización de la insulina que empieza a ser insuficiente”</span></i><span style="line-height: 150%;"> – comencé didácticamente. <i>“Debemos empezar poco a poco e ir subiendo la dosis para que usted lo tolere bien. Comenzaremos con medio comprimido al día de 1000mg e iremos subiendo hasta tomar tres medio comprimidos al día en dos semanas. Lo tomará con las tres comidas principales. De esta manera no suele molestar al estómago. Si no es así me lo comenta. Con el tiempo y los resultados de los próximos análisis, veremos si es necesario usar una dosis más alta. Si no se controla, es posible que podamos asociar otros fármacos. Avíseme antes si nota problemas digestivos. No son graves pero obligarán a modificar la dosis”</i> – remarqué. <i>“Los resultados a largo plazo muestran que este tratamiento es muy eficaz.”<o:p></o:p></i></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El tutor asentía en su papel de paciente. Claramente, si al paciente le dices por qué haces algo o por qué no lo haces y le explicas el sentido de tu acción, la inmensa mayoría estarán de acuerdo contigo y colaborarán en su tratamiento. Avisar de efectos adversos comunes y previsibles, pero que se pueden manejar adecuadamente, ayuda a mejorar el cumplimiento a corto y largo plazo.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-<i>“El siguiente paciente lo haces tú.”</i><o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Vicente Baos Vicente</span></strong><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"> <em>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una Prescripción Prudente</a>.<o:p></o:p></em></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Collado-Villalba Pueblo, Madrid.</span><span style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-19391714400992148382011-12-27T09:02:00.002+01:002011-12-27T09:02:54.456+01:0023. Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-WymdbtXD4tQ/TvOw4W6WqTI/AAAAAAAAAeM/nE3XqoGNPP8/s1600/tiempo.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="259" src="http://1.bp.blogspot.com/-WymdbtXD4tQ/TvOw4W6WqTI/AAAAAAAAAeM/nE3XqoGNPP8/s320/tiempo.jpg" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Desde hacía algunos años leía en revistas médicas, artículos y hasta <a href="http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202543763&DocumentID=CD003748">revisiones de la Biblioteca Cochrane</a> que el cilostazol era un bálsamo para el tratamiento de la claudicación intermitente. En algún ensayo clínico se había evidenciado que cilostazol conseguía una mejoría significativa en la distancia máxima caminada en comparación con pentoxifilina y con placebo, aunque se desconocía si tenía algún efecto sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El cilostazol había sido introducido primero en Japón en 1988 y posteriormente aprobado por la FDA de EEUU en 1999. <i>“¿Cómo es que en España no disponíamos de ese fármaco?”</i>, nos preguntábamos muchos cirujanos vasculares. Los americanos tenían la posibilidad de emplear el cilostazol, mientras que aquí estábamos “a pan y agua” en el tratamiento de la claudicación intermitente. Nos apañábamos con la pentoxifilina, pero no era lo mismo. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hace dos años comenzaron a visitarnos con asiduidad los representantes de la industria farmacéutica −no de un laboratorio, sino de dos, pues dos empresas lo iban a vender− informándonos que el cilostazol se comercializaría pronto en España. Y así nos íbamos poniendo al día, de la fecha de salida, de lo bien que iba, de la posología… Hasta que a finales de 2009 se comercializó el cilostazol en España.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Aunque siempre me he mantenido escéptico −sobre todo si me presionan−, llegó el día en que pensé que tal vez podría usarlo con Enrique, un paciente de 77 años de edad, exfumador, con hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Tenía una oclusión de la carótida interna izquierda, una endarterectomía<a href="http://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=6339056652471991363&postID=1939171440099214838" name="_GoBack"></a> de carótida derecha, y se quejaba de una claudicación intermitente del miembro inferior derecho a menos de 50 metros, que le incapacitaba mucho para su vida habitual. Hacía tres meses que le había hecho un bypass femoro-tibial posterior izquierdo con una prótesis de plástico, por una isquemia crítica, con buen resultado, por lo que estaba en tratamiento con clopidogrel. Como me parecía un paciente de alto riesgo y la cirugía sobre la pierna derecha ni me la planteaba, le prescribí cilostazol. Acudió de nuevo a la consulta a los 15 días ya que desde que tomaba cilostazol tenía diarrea, cefaleas, y palpitaciones… <i>“¡Pero bueno! ¿qué le ha pasado?”. </i>Evidentemente, él ya había<i> </i>dejado de tomarlo por su cuenta y, desde luego, yo no puse ninguna objeción.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El tratamiento de la claudicación intermitente combina medidas de prevención para evitar eventos cardiovasculares −como la modificación de los factores de riesgo, los programas de ejercicio físico supervisado, el tratamiento con antiagregantes− y el tratamiento de los síntomas de la claudicación. Para el tratamiento de los síntomas existen en el mercado fármacos como la pentoxifilina o el naftidrofurilo, en general con una eficacia limitada. Según su ficha técnica, el cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente para mejorar la distancia caminada sin dolor. Pero nada se sabe de sus efectos sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes, incrementado por la propia enfermedad. ¿Sería cilostazol capaz de reducirlo y de proporcionar un beneficio a largo plazo reduciendo la morbimortalidad por eventos cardiovasculares? ¿o su efecto se limitaría exclusivamente a la supuesta mejoría de la capacidad de caminar sin dolor?<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Esta pregunta la puede responder <a href="http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13477/54546/54546.pdf">la reciente guía del NICE </a>(<i>National Institute for Clinical Excelence</i>) que acaba de publicarse. En ella se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o entre ellos mismos. <a href="http://cvascular.wordpress.com/2011/05/25/ni-cilostazol-ni-pentoxifilina-un-viejo-conocido-el-naftidrofurilo/">La conclusión de la guía está clara</a>: no se recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el tratamiento de la claudicación intermitente es bastante dudosa.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Con respecto a su perfil de seguridad, éste no parece muy favorable. Una limitación de la información que disponemos sobre la seguridad del cilostazol es que en la mayoría de los ensayos se excluyeron a los pacientes que estaban en tratamiento con otros antiagregantes, lo que evidentemente no se ajusta al perfil de pacientes que manejamos todos los días en la práctica clínica. Las reacciones adversas descritas más frecuentemente con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias. Entre las reacciones de tipo cardiovascular se incluyen casos, algunos graves, que pueden relacionarse con su efecto inotrópico positivo, como palpitaciones, infarto de miocardio o angina de pecho, o con su efecto cronotrópico positivo arritmogénico, como taquicardia o extrasístole ventricular. También se han notificado reacciones adversas de tipo hemorrágico en diferentes localizaciones, algunas de ellas graves. En los casos en los que se encuentra disponible información adicional, se ha observado que estos pacientes recibían tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios. En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió <a href="http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/NI-MUH_09-2011.htm">una alerta de seguridad sobre las reacciones adversas cardiovasculares y de tipo hemorrágico de cilostazol</a>. Es decir, no sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol sobre la sintomatología de la claudicación intermitente, sino que cabía la posibilidad de que incrementase el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de miocardio.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">No puedo decir que haya tenido una decepción con el cilostazol, pero desde luego, su pobre eficacia y sus efectos secundarios me han llevado a dejar de prescribirlo a mis pacientes.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">Pascual Lozano Vilardell</span></b><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca.</span><b style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: 11pt;"><span style="color: #222222;"><o:p></o:p></span></b></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-34733186516983756472011-12-27T09:02:00.001+01:002011-12-27T09:02:32.558+01:0022(bis). Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre los medicamentos<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">El bálsamo del tigre*</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>*pomada a base de ingredientes herbales, de venta en farmacias</b></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b><i><br />
</i></b></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-OMyJPtAX-Dg/TvOt32125BI/AAAAAAAAAeA/Q0EFv3egQYI/s1600/balsamo+del+tigre.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="193" src="http://4.bp.blogspot.com/-OMyJPtAX-Dg/TvOt32125BI/AAAAAAAAAeA/Q0EFv3egQYI/s200/balsamo+del+tigre.jpg" width="200" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Era yo residente y rotaba en pediatría, en uno de los mejores hospitales pediátricos del país. Salió el catedrático y jefe de servicio en traje y corbata a exponer el caso. Se trataba de una niña china que había sufrido una quemadura corporal muy extensa por un mecanismo de acción que no recuerdo. Tenía importantes lesiones en la piel. Sus padres, que no hablaban castellano, acudieron a Urgencias. Nada más verla los profesionales opinaron que había que ingresarla. Los padres preguntaron acerca del tipo de tratamiento que se le iba a aplicar y les dijeron que habría que verlo, pero que sería médico y probablemente quirúrgico. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Entonces, los padres decidieron optar por pedir el alta voluntaria, ya que preferían tratarla conforme a los preceptos de la medicina china. Como la niña estaba grave, se procedió al ingreso por orden judicial. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los padres insistían en que estaban en permanente contacto con médicos chinos y que el remedio que había de aplicársele era un producto que se denominaba “bálsamo del tigre”. Los días que siguieron fueron un infierno, con tiras y aflojas entre la familia y los médicos, mientras la niña permanecía ingresada. Las autoridades judiciales se pronunciaron acerca del obligatorio ingreso, pero no acerca del tratamiento, en una situación que dejaba desprotegidos a los profesionales frente a las insistencias de la familia. Se consiguió una traductora y los padres reiteraron el deseo de llevársela a su país, petición que fue denegada por parte de las autoridades judiciales. En el servicio correspondiente se había valorado el caso y se había decidido que se iba a comenzar con un desbridamiento quirúrgico en gran parte de la superficie cutánea, para permitir que la nueva piel que creciera mudara a la muerta y quemada. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cuando se comunicó la decisión al padre, éste expresó su clara intención de suicidarse, porque la niña, según él, debía ser tratada con el bálsamo para poder salvarse.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El jefe de servicio, metiendo barriga y sacando pecho, cuando acabó de narrar los hechos objetivos dictaminó delante de los asistentes: “a mí si no me fuera nada en ello les diría: ahí tienen a la niña, hagan ustedes lo que quieran. Si se quieren ir a China, váyanse, si le quieren dar el bálsamo en vez de nuestro tratamiento, dénselo; mientras que a mí no me impliquen. Pero en el momento en que la niña está bajo la tutela judicial la responsabilidad es mía y el que se está jugando el pellejo no es sólo la niña, sino yo también, y se tiene que hacer lo que yo diga.”<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Estaba una adjunta joven a su lado que había estado también en el equipo médico del caso. No había dicho nada en toda la exposición. Se abrió el coloquio y fue muy interesante, ya que había en la sala gente de la medicina y de la justicia. Al final de todo, la adjunta cogió el micro y pronunció unas palabras que todavía recuerdo, aunque hayan pasado dos o tres años de aquel día: “Yo sé que fue un caso difícil […] pero en aquellos días, hice un esfuerzo por ponerme en la piel (nunca mejor dicho) de los padres […] viviendo en un país diferente, sin entender su idioma […] viendo a su hija en esas condiciones […] Yo viajé el año pasado a China, por vacaciones, con mi hijo, que tiene cuatro años […] me imaginaba qué es lo que hubiera pasado si le hubiera entrado un dolor abdominal, le hubiéramos llevado a un hospital, nos hubieran dicho que tenía una apendicitis y que le iban a tratar con unos remedios naturales chinos y yo les hubiera dicho que me quería ir a mi país, porque yo no creía en ese tratamiento, yo sabía que la cirugía era lo óptimo y me hubieran dicho que por orden judicial estábamos obligados a acatar sus órdenes […] a lo mejor también les hubiera amenazado con suicidarme como el padre de la niña china.”<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Moraleja:<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El manejo de situaciones en las que la voluntad del paciente y el criterio del médico difieren, en torno a un fármaco, son frecuentes en la consulta. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En vez de dejarnos superar por ellas, debemos verlas como una oportunidad de poder afianzar la relación médico-paciente. Ya no vale con echarle la culpa a la publicidad, a la televisión, a la industria farmacéutica, a la prensa, a la sociedad, a las peluqueras, a las marujas o a las vecinas. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se exige una actuación firme, pero también flexible. En la adecuada combinación de ambas radica el éxito. Motivar cambios de conducta y cambios de opinión no es nada fácil. Pero ser médico de familia tampoco lo es. Del éxito en esas batallas se deducirá el éxito de nuestra práctica. Para lograr la “victoria” sobre el paciente se debe tener prestigio dentro de la comunidad, se debe saber empatizar, se debe haber tenido una relación médico-paciente a lo largo de un tiempo mínimo, se debe ser un gran comunicador y se debe tener algo de tiempo para conversar en consulta. No se trata de vencer, sino de convencer. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Es habitual que el paciente que se siente “arropado” por su médico no salga a buscar la salud fuera de la relación. Igual que la mujer que se siente satisfecha con su marido no tiene que buscar ninguna aventura fuera del matrimonio, y viceversa. Dicen los psicólogos que un método de éxito entre las enfermeras, para que el paciente durante una estancia hospitalaria no moleste mucho con llamadas innecesarias, es decirle el primer día: “Hola, fulano, soy mengana, su enfermera. Mire, con este botón siempre que nos necesite nos puede llamar. L<a href="http://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=6339056652471991363&postID=3473318651698375647" name="_GoBack"></a>lame cuando lo necesite, sea la hora que sea.” Si no se le dice nada, el paciente llamará mucho más, sólo porque le subyuga la inseguridad de que no haya nadie al otro lado si necesita algo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cuando me enfrento a esas situaciones, pienso que yo también tenía mis ideas sobre muchos aspectos de la Medicina y que cuando oía de algunos de mis compañeros planteamientos diferentes a los míos me sentía receloso de ellos. Andando el tiempo, leyendo, estudiando, me he dado cuenta de que tenían razón sobre algunas cosas. Pero he tardado años en verlo. Y eso que soy médico. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ser médico de familia puede ser fácil o difícil. Hay aspectos del ejercicio, como la prescripción prudente, que parecen poco importantes o que no son “populares”. Pero ésas son las acciones genuinas del médico de familia. Si no lo hace él, no lo hace nadie.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Roberto Sánchez</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Médico de familia, Madrid.</span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-60015162571579481202011-12-27T09:02:00.000+01:002011-12-27T09:02:15.475+01:0022. Respeta las dudas de los pacientes sobre los medicamentos<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Vida natural, medicamentos naturales</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Visitación tiene 25 años. Vive con Emilio, de 24. Ambos se han asentado en Almenar, un pueblo en el oeste de la Sierra de Guadarrama de Madrid, por su extraordinaria conservación, los bosques sanos, las aguas limpias, el aire transparente, los pueblecitos aislados y conservados, las buenas comunicaciones y recursos, los recios paisanos y la cercanía a la gran ciudad. Se han sumado a la cooperativa Las Parideras, donde cuentan con amigos. Quieren vivir en la montaña y de la montaña. Son neo-rurales, han vivido siempre en la ciudad, pero tienen experiencia de largos veranos en Galicia, en proyectos de rehabilitación de pueblos abandonados.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Visitación y Emilio son veterinarios, y los miembros de la cooperativa Las Parideras los necesitan por tales, pues su actividad central son las vacas, pero también por su buen carácter y por su capacidad de trabajo. Además, Visitación y Emilio han elegido una forma de vida, no un lugar de trabajo.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Visitación y Emilio resisten en primer invierno, duro como nunca, con nieve que aisló el pueblo casi una semana. Resisten un segundo invierno. Son felices en medio de las dificultades. La cooperativa se mantiene, pero porque viven en comuna y comparten casa y manutención. Si se dividieran los ingresos líquidos por cabeza, casi entrarían en la categoría de pobres de solemnidad.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Visitación y Emilio tienen su primer hijo al final del primer invierno, un varón, Pedro. Querían parto en el domicilio y lo lograron, con la asociación de matronas y médicos Parto en Casa. No fue fácil llevar a los profesionales a aquel pueblecito perdido en la Sierra de Guadarrama, a 75 km de la capital, con un puerto de 2.000 metros, por más que Pedro naciera en la primavera tardía. Todo fue bien, pero la madre de Emilio amenazó a Visitación: "si algo le pasa a mi nieto te llevaré al juzgado; esto es una locura". Tras el parto, con un nieto sano y rollizo, se restañaron heridas, aunque los padres de ambos, los abuelos, vean con malos ojos una tal experiencia vital. También tienen en contra a la médico del pueblo, que no puede entender su rechazo a la atención habitual.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Visitación rechaza la medicina convencional. Dice, en broma, que como reacción a las muchas inyecciones de penicilina que le pusieron en su infancia. Visitación está al tanto de los graves errores de la medicina actual y de los abusos habituales en prevención, diagnóstico y tratamiento. Habla con propiedad de la concepción mecanicista del cuerpo humano, y del rechazo a la espiritualidad, tan común entre los médicos y enfermeras. Emilio no es tan rígido, pero también le dan risa los intentos de medicalizar la vida, y las estrictas normas que implanta una medicina que ha tomado el papel de la religión respecto a lo más íntimo. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ambos emplean sobre todo productos de herboristería, y están localizando, e incorporando a sus tratamientos, muchas plantas de uso medicinal en la Sierra de Guadarrama. En realidad no necesitan medicamentos, pero los emplean si tienen diarrea, vómitos o malestares menores. Para el dolor del parto, por ejemplo, emplearon la sofrología, cuyas técnicas de relajación utilizan frecuentemente.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Por más que no les comprenda, Visitación y Emilio tienen buena relación con la médico del pueblo, que pasa consulta una vez por semana. Sobre todo, ahora que tienen el niño y que a veces se resiste con los catarros. Lo difícil es superar el rechazo por su libre elección de vacunas (no son "anti-vacunas" sino "pro-libertad de vacunación", dicen). <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/-Mmp5Rif3itI/TvOrPNTh09I/AAAAAAAAAd0/7zzrt572Fk0/s1600/vacunacion.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="http://3.bp.blogspot.com/-Mmp5Rif3itI/TvOrPNTh09I/AAAAAAAAAd0/7zzrt572Fk0/s320/vacunacion.jpg" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Pedro no ha sido vacunado, ni se le hizo "la prueba del talón". Pedro crece bien, sano y fuerte, con lactancia materna exclusiva. Convive con los otros niños de la cooperativa, los únicos niños del pueblo (los paisanos son ancianos, apenas 100). En diciembre Pedro se acatarró en fin de semana y el cuadro evolucionó mal, pese a las gotas de homeopatía que le dio la madre. Tuvo tos que no le dejaba dormir, y se le notaba febril. El miércoles lo llevaron a la médico. La auscultación le pareció normal, pero la oxigenación era muy defectuosa. Preocupada, recomendó la derivación a urgencias, al hospital. El viaje hasta el hospital fue angustioso, por las crisis de tos, cada vez a peor conforme se introducían en la "gorra" de contaminación que cubría a la ciudad, en pleno anticiclón. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En urgencias las cosas se desarrollaron mal. En seguida surgió el incumplimiento del calendario vacunal, el rechazo a los antibióticos, la crítica al uso excesivo de las radiografías y otras cuestiones que pusieron "en guardia" a los médicos y enfermeras de guardia. Se separó a Pedro de sus padres, se le puso una vía, y se le trató con antibióticos, corticoides y oxigenoterapia, aunque la radiografía de tórax fuese normal. El diagnóstico fue de "bronquiolitis", que Visitación y Emilio conocían bien como cajón de sastre, entidad de dudosa existencia, fácil diagnóstico, y tratamiento "al azar", según el médico y el centro. Antes de darles el alta, voluntaria, una residente de Pediatría planteó el posible diagnóstico de tosferina, y se tomaron muestras para el estudio bacteriológico. Se declaró el caso como sospechoso de tosferina y se tomó contacto con su médico de cabecera, para asegurar el seguimiento.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La Sierra de Guadarrama ardió con la noticia. "Tenía que pasar", "Estos anti-vacunas traerán enfermedades a la sierra", "No sé cómo se les permite tener a los hijos sin vacunar", "Viven en la Edad Media, ¡vete a saber lo que habrá en esa comuna...!", "Tendrían que vacunarlos, con la Guardia Civil, si es necesario". Comentarios a las espaldas, comentarios al frente, rechazo social contra Visitación, Emilio y Pedro, pero también contra "los modernos", el conjunto de neo-rurales, muchos de ellos de la Liga por la Libertad de Vacunación. Los profesionales del Centro de Salud mantuvieron una actitud y comportamiento ambiguo, que ahondó la fractura con los neo-rurales (dolidos por la falta de respeto a la confidencialidad del caso, y por la rotura del secreto médico consiguiente). Sin embargo, la médico de Almenar, el pueblo de Visitación y Emilio, se comprometió a fondo en su defensa, y en el fondo de la cuestión, el respeto a la autonomía del paciente. De hecho, se organizó en Almenar una reunión sobre el derecho a la confidencialidad y vacunación y participó como ponente la médico (logró aplausos).<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los resultados fueron negativos. Pedro no había tenido tosferina.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Con el tiempo, Pedro tuvo una hermana y ambos fueron vacunados contra la difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La médico de Almenar es hoy un modelo para los neo-rurales, que la han "adoptado" de médico de cabecera. No siempre aceptan sus consejos y recomendaciones, pero siempre la respetan. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Juan Gérvas</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.</i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: x-small;">Madrid. Equipo CESCA: <a href="http://www.equipocesca.org/"><span style="color: windowtext;">www.equipocesca.org</span></a></span> <span style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-42686833598452352622011-12-26T10:03:00.000+01:002011-12-26T10:03:06.447+01:0021. Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Fármacos innecesarios</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Todo fármaco se indica (o debería indicarse) con una finalidad concreta, es decir para conseguir un objetivo/resultado/beneficio en un determinado período de tiempo. Este objetivo:<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1) debe ser razonable (basado en pruebas de su efectividad).<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2) debe ser, en general, evaluable (es decir cuantificable) directa o indirectamente (p. e. HbA1c cuando damos metformina a un diabético o INR cuando indicamos anticoagulantes orales), y cuando no lo sea debemos tener una razonable seguridad de que el objetivo se está alcanzando (p. e. cuando damos AAS en prevención secundaria, o un inhibidor de la bomba de protones en pacientes ancianos que toman AINE).<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">3) debe ser superior al daño/riesgo que se produce al tomar el fármaco.<o:p></o:p></span><span id="more-405" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial;"></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Así, por ejemplo, si indicamos 20 mg de enalapril a un paciente hipertenso lo hacemos con un objetivo razonable (hay pruebas de que es efectivo en disminuir la incidencia de AVC), evaluable indirectamente (mediante la demostración de la reducción de cifras de presión arterial), y su beneficio supera el riesgo de padecer sus efectos secundarios (no hay riesgos graves a medio-largo plazo, pero si aparecen efectos secundarios como la tos entenderíamos que el daño supera al beneficio buscado).<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Este razonamiento deberíamos aplicarlo en cada ocasión en la que indicamos un fármaco, deberíamos replantearlo periódicamente porque siempre se producen cambios en el conocimiento médico, en las condiciones del paciente, distintas comorbilidades y co-medicaciones…<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Es especialmente importante este razonamiento cuando recibimos en nuestra consulta a un paciente nuevo, con un plan terapéutico previamente establecido, pues parece que nuestra tendencia natural es añadir fármacos, eso lo hacemos con soltura, pero tenemos una cierta “pereza” para retirar aquellos que no hemos indicado nosotros.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Un abordaje de características similares (1) u otras estrategias de carácter menos general (2) han demostrado que pueden resultar efectivas para conseguir la retirada de fármacos.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Un caso real</span></u></strong><u><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></u></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"><br />
</span></u></strong></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://1.bp.blogspot.com/-c5Aje-UmN0E/TvYnFr5LclI/AAAAAAAAAe8/hwk1Aqlb6lU/s1600/medicogeneral2.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="185" src="http://1.bp.blogspot.com/-c5Aje-UmN0E/TvYnFr5LclI/AAAAAAAAAe8/hwk1Aqlb6lU/s200/medicogeneral2.jpg" width="200" /></a></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Vemos por primera vez a un paciente varón de 72 años que ha cambiado recientemente de domicilio y acude a consulta para el control de su HTA. Su plan terapéutico incluye:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"></div><ul><li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Enalapril/hidroclorotiazida: lo toma desde hace 8 años para el manejo de su hipertensión. En general presenta cifras de TAS alrededor de 130 y TAD alrededor de 80.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Metformina: la toma desde hace 5 años presentando actualmente hemoglobina glicada de 7%.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Simvastatina: lo toma desde hace 2 años, cuando se detectó un colesterol total de 224, con un LDL de 118.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Paroxetina: indicada hace 3 años, 2 meses después de morir su mujer. No realiza seguimiento específico por este motivo.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Alopurinol: desde hace muchos años, no recuerda cuando, por cifras de ácido úrico un poco elevadas (no recuerda niveles). Nunca gota.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Tamsulosina: indicada hace 3 años por síndrome prostático, en paciente con ligera hiperplasia (próstata de 40 gr).</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Omeprazol: al tomar tantos fármacos se indicó el “protector” para evitar sintomatología gástrica.</span></li>
</ul><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="background-color: white; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Nos planteamos el abordaje sistematizado según se ha expuesto de cada uno de los fármacos (ver tabla).</span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;"><embed allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" height="400" src="http://www.box.com/embed/s551j6pb0r9pv9u.swf" type="application/x-shockwave-flash" width="466" wmode="opaque"></embed></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Algunos conceptos alrededor de esta temática</span></u></strong><strong><u><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"><o:p></o:p></span></u></strong></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><br />
</u></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Tratar enfermedades o tratar pacientes.</span></strong><span class="apple-converted-space"> </span>En general, la mayoría de nuestros pacientes con patología crónica no presenta esa patología de forma aislada sino que presentan comorbilidad. Así, un paciente como el presentado con HTA, DM2, dislipemia, HBP, hiperuricemia y “depresión”, no es un caso raro, sino que entra dentro de lo frecuente. Sin embargo, la comorbilidad de los pacientes no suele estar contemplada en los ensayos clínicos (y de hecho es muchas veces criterio de exclusión) ni en las GPC (3). En esta situación, si aplicamos las GPC enfermedad por enfermedad nos encontramos ante la indicación de un elevado número de fármacos y la falta de pruebas sobre los beneficios-riesgos no del fármaco aislado, pero sí del conjunto de fármacos. En estos casos, ante la falta de evidencia, la parte “artística” de la medicina, el sentido común, es fundamental para poder priorizar las diferentes posibles acciones.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">La carga terapéutica.</span></strong><span class="apple-converted-space"> </span>Cada paciente tiene capacidad de asumir una determinada cantidad de fármacos. Si superamos este límite, es decir su “carga terapéutica”, el paciente reordenará las prescripciones según su criterio hasta que se ajusten a sus características. Si buscamos la práctica de una medicina “mínimamente disruptiva” deberíamos establecer primero la carga terapéutica del paciente y ajustar nuestras indicaciones según ello priorizando de entre todos los fármacos indicados según enfermedad cuales son los “n” más importantes (con mayor relación beneficio/riesgo) (4).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Maquillaje clínico: tratar cifras en lugar de tratar personas.</span></strong> El diagnóstico de la mayoría de las patologías crónicas se realiza a partir de unas cifras de algún parámetro que se establecen por acuerdo. Así una presión arterial de 139/89 se considera normal pero si es de 140/90 se considera diagnóstica de hipertensión arterial. Es decir es un planteamiento de blanco y negro cuando en realidad se trata de una escala de grises, y es evidente que es tan hipertenso o tan normal uno como otro. Sin embargo, una vez establecemos el diagnóstico iniciamos una cadena de actuaciones (tratamiento, controles, pruebas…) siguiendo las GPC, a menudo de forma acrítica, sin tener muchas veces en consideración la tonalidad de gris de cada paciente que hace que el beneficio marginal que va a obtener será muy distinto en función de las características del paciente y la “intensidad” de su diagnóstico.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Es muy frecuente en el caso de las cifras de colesterolemia (el dintel de normalidad ha ido bajando con el tiempo hasta conseguir que el 50% de la población tenga cifras “patológicas”, gran triunfo de la industria farmacéutica) con una tendencia de los profesionales a “estatinizar” pacientes para conseguir hacer desaparecer los asteriscos de la hoja de resultados. Simple maquillaje terapéutico sin repercusiones positivas para la salud.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">“Bueno, daño no hará…”.</span></strong><span class="apple-converted-space"> </span>Cuando le explicamos a un paciente nuestras dudas sobre el beneficio que puede aportarle tal o cual tratamiento (sea un suplemento vitamínico o un bifosfonato para “curar” la osteopenia), podemos obtener como respuesta “bueno, daño no hará.” Gran error ampliamente extendido. Todos los fármacos tienen efectos favorables y efectos desfavorables. Ninguno es inocuo. Aunque los efectos desfavorables sean poco frecuentes, si los efectos favorables son nulos en un determinado paciente, la diferencia entre beneficio y riesgo siempre resulta desfavorable. Por tanto “daño, sí hará”, debemos ser conscientes de ello y hacer también consciente al paciente. A modo de ejemplo, los IBP incrementan el riesgo de fractura, si los tomamos como “protector” cuando no hay de que protegernos (como en el caso que hemos expuesto), está claro que no hay ningún beneficio y sí algún riesgo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">La regresión a la media y los tratamiento sintomáticos.</span></strong><span class="apple-converted-space"> </span>Muchas patologías agudas tienden a resolverse espontáneamente, y también la sintomatología de algunas patologías crónicas sigue a menudo no un curso progresivo y ascendente, sino fluctuante. Este es el concepto de regresión a la media (5) que no debe confundirse con el efecto placebo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Así pues, si aplicamos alguna intervención en un “pico sintomático” posteriormente tendremos un “valle sintomático” que podemos interpretar que ha sido causado por nuestra intervención cuando en realidad no ha sido así. A modo de ejemplo, en los ensayos clínicos en pacientes con síndrome prostático, la mejoría clínica en el grupo control se sitúa alrededor del 40%. El problema es que esto nos ofrece un <i>feed-back</i> erróneo y difícil de reconocer.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Por este mismo criterio, los fármacos que utilizamos para tratamientos sintomáticos deben utilizarse mientras se mantienen los síntomas, no de forma continuada. Siguiendo con el ejemplo de la sintomatología prostática y conociendo su amplia fluctuación, parece razonable que un tratamiento con alfa-bloqueantes, que no altera el curso de la enfermedad sino que sólo mejora los síntomas se interrumpa después de algunos meses de tratamiento y se observe si se mantiene o no la mejoría. No disponemos de ensayos (lógicamente la industria no los va a hacer) que nos indiquen cuándo podemos suspender un tratamiento de estas características, pero el sentido común nos permite perfectamente utilizar la metodología de ensayo-error.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Beneficio terapéutico marginal.</span></strong><span class="apple-converted-space"><b><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-image: initial; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"> </span></b></span>Es el beneficio que obtiene el paciente de consumir una unidad más de fármaco. Se entiende, por ejemplo, que un individuo hipertenso obtendrá más beneficio del consumo de un mismo fármaco si sus cifras tensionales son 180/100 que si son 150/90. Por el mismo concepto, el individuo con las cifras tensionales de 180/100 obtendrá un beneficio importante del primer fármaco administrado, que puede reducir su tensión a 150/90, pero el beneficio de añadir un segundo fármaco será claramente inferior al primero.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-image: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Este concepto nos sirve para poner de manifiesto que las GPC nos señalan unos objetivos de control de patologías que desde un punto de vista general son muy razonables, pero que deben ser aplicados con sentido común. Es decir, si a un individuo en el que indicamos una estatina en prevención secundaria para conseguir un LDL inferior a 100 (determinado por consenso de expertos), observamos unas cifras de 110 en un control analítico probablemente es más razonable no efectuar cambios que insistir en incrementar dosis o más fármacos para conseguir el objetivo “estándar”, pues el beneficio marginal de ese cambio sería muy poco a cambio de un probable encarnizamiento terapéutico.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Josep Casajuana Brunet</b> <i>para una <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una Prescripción Prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoNormal" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Consultorios de Masllorenç y Rodonyà, EAP Alt Camp Est (ICS Tarragona).</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u style="background-color: white; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;"><br />
</span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u style="background-color: white; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">Bibliografía</span></u></div><div class="MsoNormal" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"></div><ol><li><span style="background-color: transparent; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern med. 2010; 170: 1648-54.</span></span></li>
<li><span style="background-color: transparent; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">Ostini T, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care. 2011; 49: 24-36.</span></span></li>
<li><span style="background-color: transparent; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. Plos ONE. 2011; 6: e25987.</span></span></li>
<li><span style="background-color: transparent; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009; 339: b2803.</span></span></li>
<li><span style="background-color: transparent; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">Guallar E, Jiménez FJ, García-Alonso F, Bakke OM. La regresión a la media en la investigacion y práctica clínica. Med Clin (Barc). 1997; 109:23-6.</span></span></li>
</ol>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-56195520254171012952011-12-26T10:02:00.000+01:002011-12-26T10:02:38.777+01:0020. Evitar la repetición de recetas de medicamentos que ya han sido administrados al paciente previamente sin respuesta o que causaron una reacción adversa<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">No repetir las recetas de forma automática</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-H0hpZjoVPpI/TvOn54L7hVI/AAAAAAAAAdo/jdAmLPMCFgI/s1600/Maquina_Electrostatica.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="197" src="http://2.bp.blogspot.com/-H0hpZjoVPpI/TvOn54L7hVI/AAAAAAAAAdo/jdAmLPMCFgI/s200/Maquina_Electrostatica.jpg" width="200" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=6339056652471991363&postID=5619552025417101295" name="_GoBack"></a><span style="color: windowtext;">Resulta sorprendente la frecuencia con la que el médico prescribe un fármaco que ya ha fracasado previamente o incluso que ha producido reacciones adversas, sin saberlo y por no disponer de la historia farmacoterapéutica completa y actualizada del paciente. Si no se dispone de ésta (incluyendo las razones para comenzar o suspender determinados tratamientos), los médicos pueden ocasionar un gasto innecesario o incluso un perjuicio para el paciente. <b><o:p></o:p></b></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Una sesión clínica<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Son las ocho y cuarto de la mañana, y en la sesión clínica del servicio de medicina interna el residente que ha estado de guardia comenta uno de los ingresos que ha tenido, algo intrigado por la rareza del caso clínico:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Se trata de una mujer de 61 años, con antecedentes de valvulopatía mitral e insuficiencia cardiaca crónica que acude a urgencias por cuadro de exantema generalizado de varios días de evolución, con fiebre y mialgias, que se han seguido de lesiones violáceas que han terminado haciéndose ampollosas en cara y tronco, extendiéndose a otras áreas en 48 horas, con gran afectación del estado general. El diagnóstico es compatible con Síndrome de Stevens-Johnson, en muchos casos debido a una reacción medicamentosa. En el interrogatorio dirigido, la paciente refería que hacía un mes había comenzado a tomar alopurinol, a raíz de haber acudido a una revisión por su cardiólogo, quien, tras comprobar una leve hiperuricemia en los análisis de rutina, se lo había prescrito.”<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El MIR sigue haciendo una descripción detallada del cuadro, que se había preparado con esmero. Cuando finaliza su exposición concluye:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“<i>Creo que se trata de una grave reacción cutánea adversa al alopurinol</i>”.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Algunos miembros del staff felicitan al residente por su exposición y hacen diversos comentarios sobre el síndrome de Stevens-Johnson y sobre casos de reacciones adversas al alopurinol. Entonces el MIR de farmacología clínica, que está rotando por el servicio de medicina interna, pregunta:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-¿Era la primera vez que la paciente tomaba el alopurinol?<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Su compañero, que se había fajado en la anamnesis y lo tenía todo bien recogido en la historia clínica, le responde sin dudar:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“No, ya lo había tomado en otra ocasión. Se lo prescribió su médico de familia, por el mismo motivo (hiperuricemia asintomática detectada en una analítica) pero él mismo se lo retiró al cabo de tres meses tras comprobar mínimo efecto y plantearse que muy probablemente la hiperuricemia se debería a la toma crónica de diuréticos que la paciente tenía como tratamiento habitual de su insuficiencia cardiaca, insistiéndole en medidas dietéticas y control analítico periódico”.<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ese día aprendimos dos cosas nuevas: primero que el síndrome de Stevens-Jonhson puede ser debido a fármacos, y en concreto puede ser una reacción rara pero grave al alopurinol; y segundo, y esto es muy importante, que “<i>los especialistas</i>” a veces prescribimos fármacos sin pararnos a pensar si realmente son necesarios y van a ser verdaderamente útiles, teniendo en cuenta que no siempre conocemos o tenemos acceso al historial fármacoterapéutico de pacientes a los que atendemos puntualmente, y a los que, casi seguro, tampoco vamos a seguir de cerca. En este caso el fármaco ya había sido probado en la paciente por su médico de familia, con escaso o nulo efecto, por lo que su reinstauración por el cardiólogo estaría poco justificada. No solo no funcionó sino que ocurrió lo peor.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">A propuesta de nuestro MIR de farmacología clínica hicimos a los pocos días una sesión de trabajo monográfica del tema, intentando identificar posibles <i><u>situaciones de riesgo</u> </i>para esta prescripción imprudente. Al final pudimos clasificarlas en cuatro áreas, que esquematizamos en la tabla siguiente:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-6BpnKmuheSs/TvOny8WIMCI/AAAAAAAAAdc/GWWt4DoSGKg/s1600/tabla.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="278" src="http://4.bp.blogspot.com/-6BpnKmuheSs/TvOny8WIMCI/AAAAAAAAAdc/GWWt4DoSGKg/s400/tabla.jpg" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext; font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">A pesar de que hemos mejorado en la historia digital y en la educación sanitaria de la ciudadanía, nuestros pacientes siguen siendo, a veces sin querer, inductores y posibles víctimas de una prescripción medicamentosa excesiva e, incluso si se me permite, algo atolondrada. Nos parece a todos, pacientes y médicos, que nadie puede salir de una de una consulta sin una receta. El problema se acentúa cuando el paciente tiene una o varias patologías crónicas y visita a varios especialistas y/o frecuenta los servicios de urgencias por agudizaciones o descompensaciones de sus procesos; en estos casos la polifarmacia será un hecho frecuente y las probabilidades de que en alguna de las consultas se añada un tratamiento que ya se había mostrado ineficaz serán más elevadas.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La moraleja de este caso sería: “<i>Siempre que se instaure un tratamiento, y especialmente en un paciente con una patología crónica, revise antes si ya lo había tomado y con qué resultado; con ello puede evitar prescribir un fármaco que no le repercuta ningún beneficio a su paciente, le ahorrará un gasto inútil e incluso una interacción con otros medicamentos o un efecto adverso. Y si desconoce los tratamientos previos que haya recibido o el paciente no sabe o no puede informarle de ello, sea prudente y no dude en consultar a su médico de cabecera</i>”.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En esta misma línea, el recientemente publicado “Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas” (1), en el que han participado varias sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes, recomienda a los especialistas hospitalarios prestar una especial atención a la instauración de “<i>nuevos</i>” tratamientos al alta hospitalaria, y afirma que “<i>tras el alta hospitalaria el médico de familia es el coordinador principal de los cuidados y tratamientos del paciente</i>”. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoFootnoteText" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="color: windowtext; line-height: 150%;">(1) Conthe P et al.</span><span style="color: windowtext; line-height: 150%;"> </span><span style="color: windowtext; line-height: 150%;">Consenso para la elaboración del informe de alta hospitalaria en especialidades médicas. Med Clin (Barc) 2010; 134(11): 505-10.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoFootnoteText" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext; line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></span></div><div class="MsoFootnoteText" style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;"><embed allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" height="400" src="http://www.box.com/embed/l0x8qymy7xstte8.swf" type="application/x-shockwave-flash" width="466" wmode="opaque"></embed></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Mariano Aguayo Canela</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por unaprescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Especialista en medicina interna. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva.</span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-40391424447889270822011-12-22T08:51:00.001+01:002011-12-22T23:14:12.738+01:0019. Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Adherencia al tratamiento</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://2.bp.blogspot.com/-1AcLfIvfYrU/TvJzDM6wsyI/AAAAAAAAAdQ/9_xNDfN6x7M/s1600/sistema_administraci%25C3%25B3n.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="209" src="http://2.bp.blogspot.com/-1AcLfIvfYrU/TvJzDM6wsyI/AAAAAAAAAdQ/9_xNDfN6x7M/s320/sistema_administraci%25C3%25B3n.jpg" width="320" /></a></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La prevención del incumplimiento terapéutico y la investigación sobre la adherencia a los medicamentos forman parte de la <b>Buena Práctica Clínica en prescripción</b> y por tanto de la ética en la prescripción a través de los principios de No Maleficencia (evitar aumentar dosis o añadir fármacos sin investigar posibilidad de que el fracaso terapéutico sea por no adherencia) y de Justicia (distribución adecuada de recursos).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">1- Algunas experiencias relacionadas con la investigación de la adherencia al tratamiento antes de hacer modificaciones al mismo por supuesto fracaso terapéutico:<o:p></o:p></span></b></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hay medicamentos que pierden su eficacia, o al menos el efecto sobre el parámetro con el que la medimos, por la falta de un número pequeño de administraciones en los días previos a la evaluación analítica<o:p></o:p></span></u></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">J.L. es un paciente de 58 años, hipertenso, en tratamiento con un inhibidor de la ECA, y con diabetes mellitus tipo dos en tratamiento con metformina. Con ello se ha conseguido un buen control de ambos problemas y de la leve hipertrigliceridemia que presentaba. Una vez controlada la DM y ante la persistencia de cifras de cLDL entre 155-165 mg/dl, se le propone iniciar tratamiento con una estatina. Indicamos que le citamos en ocho semanas para ver como toleraba la asociación de los fármacos y que quizá en ese momento fuera necesario aumentar la dosis del hipolipemiante según los resultados iniciales. Tras este período de tiempo la tensión arterial seguía bien controlada, así como la diabetes. En los meses anteriores J.L. había demostrado que era capaz de realizar un esfuerzo para controlar sus problemas metabólicos incorporando actividad física a su vida sedentaria, y su forma de abordar el problema y los resultados obtenidos hacían pensar que hacía un buen cumplimiento de la terapéutica farmacológica. Por eso nos sorprendió ver unos resultados analíticos en los que el cLDL era de 158. Los datos de eficacia de las estatinas nos permiten predecir un descenso porcentual medio de cLDL esperable según las dosis y la estatina utilizadas. Aunque estos son datos como siempre de eficacia, y no de efectividad para mi paciente concreto, es muy raro ver una respuesta tan pobre. Por supuesto le preguntamos si había tolerado bien las pastillas y las había tomado, contestando afirmativamente. Como no había respuesta adecuada al tratamiento hipolipemiante, optamos por duplicar la dosis de la estatina. Le indicamos que hasta que acabara la caja actual de 20 mg tomará 2 comprimidos juntos y luego ya recogería la receta de 40 mg que le estábamos actualizando. Fue entonces cuando me dijo que ya no le quedaba ningún comprimido, que había tomado las dos cajas que cubrían los dos meses que habíamos hablado. Miré la fecha de los análisis y me di cuenta que la extracción se hizo se hizo tres días después de cumplirse los dos meses de tratamiento. <o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hay fármacos, como las estatinas, cuyo efecto se pierde, incluso a veces con elevación de rebote de las concentraciones de colesterol, con 48-72 h sin tomar el fármaco, aunque la adherencia al tratamiento haya sido óptima hasta ese momento. Por tanto, esta visita nos había servido para evaluar tolerancia, pero no para valorar efectividad. Decidimos no subir la dosis y desplazamos esta valoración a la siguiente visita, explicándole al paciente la importancia de que no suspendiera u olvidara el tratamiento en los 2-3 días previos a la analítica. <o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Algunos resultados analíticos nos pueden sugerir incumplimiento terapéutico<o:p></o:p></span></u></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">R.G. es una mujer de 37 años a la que le habíamos diagnosticado un hipotiroidismo. Se ha controlado con dosis de 75 mcg diarios de levotiroxina, estando estable desde hace dos años. En la revisión actual nos sorprende encontrar una TSH de 12. Afirma haber tomado de forma habitual el tratamiento. Aunque el seguimiento de esta paciente lo hacemos solo con los niveles de TSH, nuestro laboratorio realiza “de oficio” la determinación de T4 y T3L cuando hay alteración en la TSH, por lo que nos ha adjuntado unas cifras de T4L normales. Esta concentración de T4L no es congruente con la de TSH, más aún conociendo las cifras estables previas de seguimiento. Este resultado nos hace interrogarla de nuevo y reconoce que había estado unos días fuera de su domicilio habitual sin tomar el tratamiento sustitutivo y que al darse cuenta de que se acercaba el control analítico tomó los 3-4 últimos días anteriores su dosis habitual de hormona tiroidea.<o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La TSH tarda en normalizarse, aunque se esté recibiendo la dosis de sustitución adecuada. La normalidad de las cifras de T4L nos debe hacer pensar en que se llevan pocos días tomando el tratamiento sustitutivo y que ha existido interrupción del mismo. <o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="PredeterminadoLTGliederung1" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">El registro electrónico de recogida del medicamento en la oficina de farmacia como orientación sobre el </span></u><u><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">incumplimiento terapéutico<o:p></o:p></span></u></span></div><div class="PredeterminadoLTGliederung1" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Aunque solo es un dato indirecto de la adherencia al tratamiento, el registro en la historia clínica electrónica de los medicamentos que el paciente va retirando de la oficina de farmacia permite un primer acercamiento a la persistencia del tratamiento. No garantiza la ausencia de olvidos puntuales de medicación pero, puesto que cada receta tiene un periodo limitado para su recogida, la ausencia de recogida de algunas recetas de periodos intermedios nos permite realizar un cálculo aproximado de comprimidos que no se han tomado. No es infrecuente que un paciente en el contexto de un ensayo clínico no entienda por qué le sobran pastillas y crea haberlas tomado todos los días. <o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u><span lang="ES-TRAD"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los medicamentos de uso intercurrente pueden haber condicionado la suspensión transitoria del tratamiento que estamos evaluando<o:p></o:p></span></span></u></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Preguntar sobre la toma transitoria de fármacos no habituales por problemas intercurrentes (un antibiótico, un analgésico) puede permitir detectar, no solo factores de refractariedad directa (toma de AINES por un episodio de artritis gotosa en un hipertenso), sino interrogar sobre la posibilidad de que la introducción transitoria de esos fármacos hiciera suspender parte de los habituales Es una experiencia frecuente en los pacientes no bien informados de aquellos fármacos que no deben interrumpir.<o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><span lang="ES-TRAD">Pérdida de adherencia a medidas vinculadas al estilo de vida previamente establecidas pueden condicionar aparentes fracasos terapéuticos farmacológicos</span></u><u><o:p></o:p></u></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La alteración en dieta hiposalina en el caso de los antihipertensivos, del peso y la actividad física en el caso de antidiabéticos, de la ingesta de alcohol, el cambio ponderal y la variación en tiempo de ayuno preanalítico en el caso de los hipolipemiantes, son ejemplos de condiciones a investigar previas a considerar el fracaso farmacológico.<o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">2- Algunas experiencias relacionadas con como prevenir dificultades en la adherencia a los tratamientos:<o:p></o:p></span></b></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><br />
</u></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">“Lo mejor, enemigo de lo bueno”<o:p></o:p></span></u></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La búsqueda de objetivos razonables o posibles, conociendo a algunos pacientes, es una actitud adecuada frente a la búsqueda de objetivos de excelencia que conduce a la pérdida de cumplimiento terapéutico en tratamientos previamente consolidados. Múltiples estudios que auditan la práctica clínica ponen en evidencia las limitaciones en la consecución de objetivos y este hecho se ha atribuido a la falta de potencia de algunos medicamentos o a la inercia clínica (la tendencia de los médicos a mantener los medicamentos y las dosis iniciales). Sin embargo, admito con cierta frecuencia y de forma consciente, objetivos subóptimos, porque cambiar o añadir tratamientos en determinados pacientes va suponer, con alto grado de probabilidad, una disminución de la adherencia en aquellos consolidados. Además, sabemos que si los grupos terapéuticos son adecuadamente elegidos, la mayoría del efecto buscado se consigue con el primer medicamento (el primer antihipertensivo, la primera dosis de estatina, etc.). <o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Algunos fármacos tardan en iniciar su efecto y en llegar a su máxima eficacia<o:p></o:p></span></u></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Es importante explicarles a los pacientes que hay determinados fármacos cuyo efecto tarda en ponerse de manifiesto días o semanas. En el caso de los antihipertensivos, desconocer este dato puede hacer que los pacientes dejen de tomar el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento, al considerar que no les está haciendo efecto. Puede ser útil indicarles que la siguiente visita será principalmente para ver la tolerancia o si tiene problemas con el fármaco más que para evaluar la efectividad completa del mismo. <o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><u><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Conocer los efectos secundarios transitorios iniciales<o:p></o:p></span></u></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><br />
</u></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El inicio progresivo de tratamientos con medicamentos que presentan potenciales efectos secundarios iniciales que interfieren con la adherencia va a facilitar la persistencia del tratamiento, así como la información sobre la transitoriedad de estos efectos secundarios si el paciente mantiene la toma del medicamento. Este tipo de aproximación mejorará por ejemplo la adherencia al tratamiento con metformina. <o:p></o:p></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div><div class="ListParagraph" style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;"><embed allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" height="400" src="http://www.box.com/embed/lyp2nizxeecyetm.swf" type="application/x-shockwave-flash" width="466" wmode="opaque"></embed></span></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Juan Antonio Garrido Sanjuán</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></div><div class="ListParagraph" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Médico especialista en Medicina Interna, área sanitaria de Ferrol</span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-38444279941819260742011-12-22T08:50:00.000+01:002011-12-22T08:50:56.080+01:0018. No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad<div class="MsoNormal" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%; text-align: center;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: large;"><b><br />
</b></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%; text-align: center;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: large;"><b>Pastillas para no soñar</b></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;"><br />
</span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"></div><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">Si lo que quieres es vivir cien años <o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">no pruebes los licores del placer.<o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">Si eres alérgico a los desengaños <o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">olvídate de esa mujer. <o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">Deja pasar la tentación<o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">dile a esa chica que no llame más<o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">y si protesta el corazón<o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">en la farmacia puedes preguntar:<o:p></o:p></span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span lang="ES-TRAD" style="font-weight: normal;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace; font-size: small;">¿Tiene pastillas para no soñar?</span></span></h1><h1 style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center;"><span style="font-size: small;"><span style="background-color: white; line-height: 150%;"><i><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace;">Joaquín Sabina<span style="font-weight: normal;">.</span></span></i></span><i style="background-color: white; font-weight: normal; line-height: 150%;"><span style="font-family: 'Courier New', Courier, monospace;"> 1992: De Física y Química</span></i></span></h1><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><u style="line-height: 150%;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">15 de Noviembre. 9:00 h. Centro de Salud San Antolín, en la periferia de nuestra ciudad</span></span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-cZS2DRMPJaY/TvJueKOIVCI/AAAAAAAAAcg/kzOzkHvsAYw/s1600/gente.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/-cZS2DRMPJaY/TvJueKOIVCI/AAAAAAAAAcg/kzOzkHvsAYw/s1600/gente.jpg" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los pacientes comienzan a aglomerarse mientras el médico prepara sus cosas para iniciar la consulta.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se toma su tiempo con cada uno de los asistentes, atiende sus demanda y comenta sus planes de estudio, tratamiento, etc.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">Va pasando la mañana y lo que hasta ahora era paciencia, comprensión, charla y amabilidad comienza a brillar por su ausencia. Cada persona, con su drama o sus miserias a cuestas… nadie sonriendo y dando las gracias porque ya se encuentra mejor… El doctor no quiere apresurarse, quiere tomarse su tiempo, pero no es posible, uno detrás de otro, ¡rápido, que se acumulan en la sala de espera!</span><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"> </span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-NiCCn28rFy4/TvJuncQbECI/AAAAAAAAAcs/WMuBOh4aSwk/s1600/Lalanda1.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://4.bp.blogspot.com/-NiCCn28rFy4/TvJuncQbECI/AAAAAAAAAcs/WMuBOh4aSwk/s320/Lalanda1.jpg" width="320" /></a><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En ese punto álgido de la mañana acude, como semana sí semana no, la Sra. Carmen que, a sus 85 años, sigue conservando todo su “poderío”.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Doctor, vine la semana pasada y sigo igual. Claro, si me cojo este catarro tan grande y solo me da las pastillas que valen para todo -enseña un cartoncito de paracetamol- “las de siempre” no voy a mejorar. Tengo una tos que me tiene acobardaíta, sí, ya sé que me dijo usted que me duraría unas semanas pero esto no puede ser!, me da hasta vergüenza ir por la calle. Así que quiero que me mande estas pastillas para la tos, que me ha dado mi vecina. <o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Pero mire Carmen, usted no debe….<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-No Doctor, me las tiene que dar porque no puede ser que esto se vaya a curar solo con el paracetamol y el médico de mi amiga se las dio y mano de santo<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Ya, pero tiene usted que tener en cuenta que…<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Doctor, que son solo unas pastillas para la tos, que yo no sé qué le pasa a usted que antes siempre nos mandaban de todo e incluso nos ponían inyecciones para el catarro y ahora se ha puesto de moda no recetar nada y eso, que parece que las tiene que pagar usted doctor, que ya que no me manda las de chupar de siempre por lo menos que me dé usted estas de mi amiga que si su médico se las dio que serán buenas y bla bla bla bla bla bla bla bla bla…<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%; text-indent: -36pt;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%; text-indent: -36pt;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El doctor, mirando disimuladamente su reloj:</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Mire Dña. Carmen, mire… déjelo. ¿Quiere usted las pastillas? Pues tome las pastillas!!!!!<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><u><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">5 de Diciembre a las 8:30 de la mañana; la primera, en la misma puerta de la consulta, Dña Carmen<o:p></o:p></span></span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><u><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Perdone doctor, no tengo cita pero es que solo quería decirle una cosa… Verá… que ya le dijeron mis hijos que he estado ingresada… Que se me atascó el intestino, que casi me tienen que operar… Y que me han dicho en el hospital que probablemente fue por las pastillas para la tos… Lo siento, doctor, ojalá le hubiera hecho caso y no hubiera insistido tanto. La verdad, a veces nos fiamos más de lo que nos dicen por ahí que de los médicos… A mí ya no me volverá a pasar…<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al no estar en España autorizada la publicidad directa al consumidor, un paciente nunca acudirá a nuestra consulta solicitando un medicamento que ha visto anunciado por la tele o en una revista. Existe sin embargo, otro tinglado que sustituye muy bien al publicitario y que es fruto de la idiosincrasia española: socializamos estupendamente nuestras enfermedades y achaques y somos muy dados a recomendar curas y remedios a nuestro prójimo con el único argumento de “que a mi me fue muy bien”. Pensamos que estamos dando un buen consejo sin pensar que ello pueda ser perjudicial o contraproducente.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La legislación sobre medicamentos, o mejor dicho su (escasa) aplicación, ayuda bastante ya que España era, hasta hace poco (y en muchos casos sigue siendo) uno de los pocos países donde puede conseguirse prácticamente cualquier medicamento sin la “obligatoria” receta médica.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://3.bp.blogspot.com/--eUyamPxmko/TvJu4whAgGI/AAAAAAAAAc4/_OHRvlivmRU/s1600/Maizena.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="230" src="http://3.bp.blogspot.com/--eUyamPxmko/TvJu4whAgGI/AAAAAAAAAc4/_OHRvlivmRU/s320/Maizena.jpg" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Por otro lado y como prestación de nuestro sistema sanitario las medicinas son gratuitas para una parte importante de la población. El propio sistema, ha hecho al paciente consciente de sus derechos, pero olvidó señalar que recibir un determinado fármaco no es una cuestión de “derecho” sino de indicación terapéutica. El acto de la prescripción y la receta médica están degradados, regulado con objetivos de control y contabilidad del gasto, la carga de trabajo que ocasiona y la sinrazón de su mecánica, deprecian ese acto a un mero trámite burocrático. Se separa del acto clínico y esto conlleva que pacientes y médicos minimicen su importancia. No es de recibo que una parte importante de las consultas de los médicos de atención primaria sean todavía la repetición mecánica de recetas y tampoco es lógico que los pacientes acudan (o tengan que acudir) al médico con este único motivo<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Con estos mimbres no se puede hacer más que un cesto en el que el médico de familia cae sin remedio. Si uno se opone a extender la receta de un medicamento “<i>muy eficaz</i>” recomendado por la amiga experta, <i>adelantado</i> por el farmacéutico y avalado por la experiencia colectiva popular, necesita algo más que siete minutos de tiempo y la confianza del paciente para poder argumentar su negativa. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se establece un círculo difícil de romper: el paciente toma muchos medicamentos porque se los prescribe un médico sobrecargado incapaz de discriminar y éste prescribe mucho porque piensa que es lo que sus pacientes esperan de él ya que no puede ofrecerles una atención de más <i>calidad</i>.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-YNDnhZddorg/TvJvABwQGHI/AAAAAAAAAdE/A-vPcMDpBSU/s1600/Lalanda2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://4.bp.blogspot.com/-YNDnhZddorg/TvJvABwQGHI/AAAAAAAAAdE/A-vPcMDpBSU/s400/Lalanda2.jpg" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><br />
</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">Para romperlo se necesita atacar algunas de las causas que se han expuesto y muchas cosas más, una de ellas se repite con asiduidad en los ambientes profesionales: la educación sanitaria de la población. Estamos de acuerdo ¿pero solo de la población? Puede que no sea suficiente, también se necesita que los médicos pasen un periodo de reeducación, o de</span><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"> </span><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">desaprender –tan de moda hora- donde se recupere el verdadero sentido de esta importante pieza del acto médico, del valor de cada receta que extendemos, de las indicaciones de los medicamentos, de su beneficios pero también de su capacidad para crear problemas. En definitiva de una prescripción profesional y prudente.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Asunción Rosado López</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente.</a><o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Médico especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Andrés. Madrid<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Dibujos originales de <b>Mónica Lalanda</b>.</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-30494915488300719142011-12-21T10:00:00.003+01:002011-12-21T23:09:44.894+01:0017. Ten precaución con la promoción selectiva de estudios<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">Un día cualquiera, en la vida de un médico</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hoy, al igual que siempre, recibo a cuatro visitadores médicos antes de lidiar con la intensa agenda, que hoy, como ayer, es modelo “<i>a destajo</i>”. Una vez más escucho las excelencias de productos ya conocidos y ampliamente prescritos pero, a su vez, me voy familiarizando con las novedades farmacoterapéuticas ante su pronta salida al mercado, lo que me asegura <b>adelantarme </b>en información a ese paciente experto en el manejo de Internet y que me vuelve loca.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Esta información viene acompañada de un bonito folleto publicitario donde existe la <b>frase resumen</b>, siguiendo las directrices de las mejores escuelas de marketing, y los grandes resultados que avalan su mensaje. Por supuesto, rodeados siempre por el halo justiciero de la <b>“p</b>” o significación estadística.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hoy casualmente vienen a presentarme varios fármacos para la próstata, lo cual me viene al pelo porque entre los citados tengo a Juan y tenemos pendiente la valoración de su clínica prostática.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhtzbgxTvw1jbkpttRl1blcHb4aPwfzXLtt0G78zVr0b0TOigiQjzYH3Qq2jYU0aLhU8AscNXJq_Dlwkush0OjQPGKGdvAxYyyrl-BzRMZ96F0k6dUmtU6z2F_fSyZpSRXABpQ5fNqqTeU/s1600/Imagen1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="86" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhtzbgxTvw1jbkpttRl1blcHb4aPwfzXLtt0G78zVr0b0TOigiQjzYH3Qq2jYU0aLhU8AscNXJq_Dlwkush0OjQPGKGdvAxYyyrl-BzRMZ96F0k6dUmtU6z2F_fSyZpSRXABpQ5fNqqTeU/s400/Imagen1.jpg" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Esto parece interesante! ¿Será que va directo a la próstata?”<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcwobPHBWD5MeZO0T7vQh1FRMlWEkpy4b4Y5z3twWa39y3bK9u1A6n855xzRaq9Aby6yHZUgA32Sr4b__YATUCTZZMHG2aq0Tv2MKyggsIsBGSZaAvtKu0fLpQEZ3zyBxHC_pQV0Qcqew/s1600/Imagen2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="85" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgcwobPHBWD5MeZO0T7vQh1FRMlWEkpy4b4Y5z3twWa39y3bK9u1A6n855xzRaq9Aby6yHZUgA32Sr4b__YATUCTZZMHG2aq0Tv2MKyggsIsBGSZaAvtKu0fLpQEZ3zyBxHC_pQV0Qcqew/s400/Imagen2.jpg" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><i><span style="line-height: 150%;">-“Vaya! Esto me lo tengo que mirar. No recuerdo bien este asunto de la DHT pero ciertamente consigue reducirla de forma muy importante</span></i><span style="line-height: 150%;">.”<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2GZeSe9I9p9eZwy-G4cy6DM-xqPrM3tLGW_TuzpqCVoK_XX6batFUBG22tgciBOnGELZYDbJiSz6fKJL1tJWDq-chFJMWAJcH9ykN1oyL27FFWNnJAqpkEFPJM9JDW2xd8psLsuFPP08/s1600/Imagen3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="153" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2GZeSe9I9p9eZwy-G4cy6DM-xqPrM3tLGW_TuzpqCVoK_XX6batFUBG22tgciBOnGELZYDbJiSz6fKJL1tJWDq-chFJMWAJcH9ykN1oyL27FFWNnJAqpkEFPJM9JDW2xd8psLsuFPP08/s400/Imagen3.jpg" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i style="line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Pues mira: esto parece más interesante. Si algo tiene claro Juan es que no se quiere operar.”</span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Puede, sin embargo, que yo me muestre bastante escéptica a estos mensajes y prefiera recurrir a la búsqueda de los estudios que fundamentan los logros tan vitoreados. Mis pinitos en la MBE van dejando huella…<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Quizás exista un ECA, metodológicamente bien hecho, con un gran número de pacientes y con unos resultados concluyentes. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Lo habitual será que encuentre estudios con un pequeño número de pacientes y con periodos de seguimiento cortos y yo, guiada por la prudencia, decida esperar a que la publicación de más estudios sobre el mismo fármaco puedan ser incorporados en un metaanálisis y el resultado final, más robusto, me ofrezca mayor seguridad en la decisión que adopte. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Tras una tarde de “zapineo” en la tele −que nos muestra un mundo habitado por asesinos, violadores, traficantes, señores de la guerra, mentirosos, incitadores del miedo, politiquillos de poca monta, usurpadores de intimidades−, me pregunto si las publicaciones científicas se regirán por el mismo patrón que la difusión de noticias en los medios de comunicación de masas, ocultando otras realidades que no cumplen el <b>requisito de ser noticiables</b>.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">Lo cierto es que, bien porque el propio investigador decide no publicar un estudio que no consigue avalar su hipótesis de partida, bien porque al editor no le gustan los estudios sin diferencias estadísticamente significativas, bien porque la ocultación de datos responde a una estrategia concreta, lo cierto es que tal y como muestra una RS de la colaboración Cochrane los ensayos clínicos con resultados positivos tienen una mayor probabilidad de ser publicados que los ensayos clínicos con resultados no significativos o nulos (OR: 3,90; IC 95%: 2,68 a 5,68).</span><span style="line-height: 150%;">(1)</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">Otra variante más de este sesgo consistente en la publicación incompleta de resultados, ya lo anunciaba la revista JAMA en 2004</span><span style="line-height: 150%;">(2)</span><span style="line-height: 150%;">: el </span><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">50% de variables eficacia y el 65% de seguridad son publicadas de forma incompleta; significativamente más evidente en las variables sin diferencias significativas. Así lo confirman los datos preliminares del proyecto ORBIT (<i>Outcome Reporting Bias in Trials</i>), recientemente publicados. Tal y como podemos leer en el </span><span style="line-height: 150%;"><a href="http://elrincondesisifo.wordpress.com/2011/11/25/n-eng-j-med-estudio-aristotle-saca-apixaban-ventaja-a-sus-competidores/"><span lang="ES-TRAD">Rincón de Sísifo</span></a></span><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 150%;">, la prevalencia de la publicación incompleta de los estudios es alta y generalmente los investigadores no son conscientes de las implicaciones de esta práctica tiene como objetivo cuantificar este sesgo en la presentación de resultados sobre la variable principal. Algunos datos preliminares ya publicados reafirman la frecuencia de esta práctica con poca consciencia de los investigadores sobre las consecuencias de ésta.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">Si a todo ello le sumamos el fenómeno de la duplicación, por el que los mismos resultados positivos son presentados como integrantes de estudios diferentes</span><span style="line-height: 150%;">(3)</span><span style="line-height: 150%;">, la interpretación que hacemos, puede estar claramente distorsionada <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhoufJszhaepHj5ncPyti6-EoHDJEdRXpOiDdRaC71l_xvweFhRgKZgO4Y05IwsnpDAMHwXe3SBG_HVxlR3lcJWQbziizC4yOjpkwL6Xk876CwvKy_oUv92IqOhbIzGI9Dgh0wOghTimQo/s1600/Imagen4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="168" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhoufJszhaepHj5ncPyti6-EoHDJEdRXpOiDdRaC71l_xvweFhRgKZgO4Y05IwsnpDAMHwXe3SBG_HVxlR3lcJWQbziizC4yOjpkwL6Xk876CwvKy_oUv92IqOhbIzGI9Dgh0wOghTimQo/s400/Imagen4.jpg" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Me pregunto… ¿tendrá esto consecuencias?: pues parece que sí, veamos unos ejemplos:</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"></div><ul><li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">A lo largo de la década de los 80, el uso profuso de antiarrítmicos tras un IAM se estima que provocó miles de muertes prematuras, que quizás se hubiesen evitado de haberse dado a conocer los resultados del estudio realizado con el antiarrítmico lorcainida, pero que por razones comerciales no se llegó a comercializar ni se llegaron a publicar sus resultados</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(4)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">El escándalo en torno a la ocultación de datos sobre el aumento de incidencia de infartos del VIOXX, finalmente retirado del mercado, es todavía reciente</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(5)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">. </span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">La eficacia de la reboxetina, antidepresivo con gran cuota de mercado en Alemania, basada en resultados sobre sólo 1.600 pacientes de los 4.600 estudiados ha provocado la amenaza de retirada de financiación de la agencia alemana del medicamento (IQWIG). Tras una nueva reevaluación de los datos, publicados y no publicados, patrocinada por la propia agencia se ha descubierto que reboxetina es inferior a otros ISRS con los que se compara y sin diferencias significativas frente a placebo</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(6)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">La valoración conjunta de datos publicados y no publicados sobre el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia sugiere un perfil beneficio/riesgo desfavorable para los ISRS, excepto para la fluoxetina, contrariamente a lo que se sabía en base a los datos publicados</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(7)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">La reciente suspensión de la comercialización de la rosiglitazona, por su relación con el aumento de eventos cardiovasculares</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(8)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">, es otro claro ejemplo de ocultación de datos por parte de la industria farmacéutica a la comunidad científica.</span></li>
</ul><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Ante esta situación de zozobra: ¿Qué se puede hacer?… Pues algunas medidas les corresponde tomarlas a otros:</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"></div><ul><li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Implantar un registro de todos los ensayos clínicos que se vayan a realizar y la información que deben contener</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(9)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Regular el libre acceso a los ensayos clínicos.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Acordar por parte del consejo editorial de las revistas la no publicación de estudios que no cuenten con el registro previo.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Sensibilizar a los investigadores en la relevancia de los datos aun cuando no encuentren diferencias significativas.</span></li>
</ul><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i style="line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Pero <b>y yo</b> ¿qué puedo hacer?”</span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ante la lectura de una RS comprobar si:</span></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"> </span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"></div><ul><li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Se describe búsqueda de literatura gris, contacto con autores.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">¿Han utilizado restricción de idioma?: Los autores cuyo idioma no es el inglés suelen publicar resultados positivos en revistas en inglés, ya que éstas poseen mayor impacto internacional. Los resultados negativos tienden a publicarse en revistas en otros idiomas diferentes al inglés.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Se conoce la fuente de financiación: Los ECAs financiados por la industria presentan mayor probabilidad de presentar resultados favorables a la intervención estudiada y menor probabilidad de haber publicado sus resultados transcurridos dos años de su finalización</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(10)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Describen algún método para detectar un posible sesgo de publicación.</span></li>
<li><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Recordar que ante la información del folleto publicitario:</span></li>
</ul><br />
<ul style="margin-top: 0cm;" type="disc"><ul style="margin-top: 0cm;" type="circle"><li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Huir de la seducción de la "p" y de la frase resumen.</span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Valorar el resultado que nos muestran y preguntarnos con mirada del paciente si es el importante.<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Escudriñar la representación gráfica no vaya a ser que encontremos los gráficos manipulados.<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Mirar la bibliografía que sustenta las afirmaciones: ¿son comunicaciones a congresos o posters ?<o:p></o:p></span></span></li>
</ul></ul><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Puedo finalmente consultar cualquiera de los estupendos boletines o blogs </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><a href="http://elrincondesisifo.wordpress.com/2011/11/25/n-eng-j-med-estudio-aristotle-saca-apixaban-ventaja-a-sus-competidores/">farmacoterapéuticos</a></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"> que están disponibles en la red o bien Iniciativas como </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><a href="http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkfarm02/es/contenidos/informacion/cevime_atencion_primaria/es_cevime/nuevos_medicamentos.html">la crítica a la publicidad</a></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"> de nuevos medicamentos del Comité Vasco de evaluación de nuevos medicamentos, que pueden ayudarnos a desenmascarar las medias o la ausencia de verdades que en un alto porcentaje de los casos se publicitan.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 24px;"></span></span></div><div class="prezi-player"><style media="screen" type="text/css">
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</style><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><object classid="clsid:D27CDB6E-AE6D-11cf-96B8-444553540000" height="400" id="prezi_som95mc4jm5m" name="prezi_som95mc4jm5m" width="550"><param name="movie" value="http://prezi.com/bin/preziloader.swf"/><param name="allowfullscreen" value="true"/><param name="allowscriptaccess" value="always"/><param name="bgcolor" value="#ffffff"/><param name="flashvars" value="prezi_id=som95mc4jm5m&lock_to_path=0&color=ffffff&autoplay=no&autohide_ctrls=0"/><embed id="preziEmbed_som95mc4jm5m" name="preziEmbed_som95mc4jm5m" src="http://prezi.com/bin/preziloader.swf" type="application/x-shockwave-flash" allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" width="550" height="400" bgcolor="#ffffff" flashvars="prezi_id=som95mc4jm5m&lock_to_path=0&color=ffffff&autoplay=no&autohide_ctrls=0"></embed></object></span><br />
<div class="prezi-player-links"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://prezi.com/som95mc4jm5m/sesgo-de-publicacion/" title="sesgo de publicación">sesgo de publicación</a> on <a href="http://prezi.com/">Prezi</a></span></div></div><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="apple-style-span"><span style="color: #222222; line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Eulali Mariñelarena Mañeru</b> para <i><a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una prescripción prudente</a></i>.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="apple-style-span"><span style="color: #222222; line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Médica de familia. Coodinadora de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Gipuzkoa. Miembro del Grupo MBE de Osatzen*<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="apple-style-span"><i><span style="color: #222222; line-height: 150%;"><span style="font-size: x-small;">* El texto y la presentación ha sido revisado por los miembros del grupo MBE de Osatzen</span></span></i></span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">Bibliografía<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">1. Hopewell S, Loudon K, Clarke MJ, Oxman AD, Dickersin K. Publication bias in clinical trials due to statistical significance or direction of trial results. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):MR000006.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">2. Chan AW, Hróbjartsson A, Haahr MT, Gøtzsche PC, Altman DG. Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison of protocols to published articles. JAMA. 2004;291(20):2457-65.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">3. interpretando la literatura médica:¿Qué necesito saber?. Parte I. INFAC [Internet]. 2006; 14(7).</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">4. Cowley AJ, Skene A, Stainer K, Hampton JR. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology. 1993;40(2):161-6.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">5. Topol EJ. Failing the Public Health — Rofecoxib, Merck, and the FDA. New England Journal of Medicine. 2004;351(17):1707-9.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">6. Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, et al. Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010;341.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">7. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet. 2004;363(9418):1341-5.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">8. Juurlink DN. Rosiglitazone and the Case for Safety Over Certainty. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010;304(4):469-71.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">9. De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, Horton R, et al. Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. N Engl J Med. 2004;351(12):1250-1.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">10. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ. England2003. p. 1167-70.</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><a href="http://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=6339056652471991363&postID=3049491548830071914" name="_ENREF_10"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><br />
</span></span></a></div><a href="http://www.blogger.com/post-edit.g?blogID=6339056652471991363&postID=3049491548830071914" name="_GoBack"></a>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-90378329657819316802011-12-21T09:30:00.004+01:002011-12-21T10:06:18.418+01:0016. No dejarse seducir por una elegante farmacología molecular o fisiológica de los fármacos<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: large;">La innovación terapéutica orientada al paciente</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgwkkxkt3ESWtsD-9WFzkDTK6gvW3KxQ1bjTuiin64yBNpeTxWPv1iTfSR7fpVNT_fG9GGoIfFJNd3JQU3k8NVUJN6nw5L-oeiF_8tGPREnlAfemCVLEvGChp1mHFYH3ePj8dgg3bc2gIc/s1600/dise%25C3%25B1o+molecular.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="195" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgwkkxkt3ESWtsD-9WFzkDTK6gvW3KxQ1bjTuiin64yBNpeTxWPv1iTfSR7fpVNT_fG9GGoIfFJNd3JQU3k8NVUJN6nw5L-oeiF_8tGPREnlAfemCVLEvGChp1mHFYH3ePj8dgg3bc2gIc/s200/dise%25C3%25B1o+molecular.jpg" width="200" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Recientemente la Agencia Europea del Medicamento (EMA) nos ha informado que está revisando los datos de seguridad del ranelato de estroncio, para determinar si los casos de tromboembolismo venoso y erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos notificados, tienen impacto sobre su perfil de beneficio-riesgo y sus condiciones de uso. Una vez finalizada esta revisión la EMA emitirá un dictamen sobre las medidas necesarias para garantizar el uso seguro y eficaz de estos medicamentos, y si su autorización de comercialización debe ser modificada, suspendida o revocada.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Utilicemos esta información y volvamos la vista hacia atrás. El ranelato de estroncio se introdujo en terapéutica en 2004 con grandes expectativas, se esperaba “remodelar el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica”, a través de un “innovador mecanismo de acción dual” inclinado hacia la formación de hueso por replicación de los precursores de los osteoblastos y síntesis del colágeno, y con la reducción de la resorción ósea por disminución de la diferenciación de los osteoclastos y la actividad de resorción. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Revisando la información disponible en su día, encontramos cierta incertidumbre sobre los riesgos del estroncio, en ausencia de datos que demostrasen que se trataba de un progreso real en términos de eficacia, como alternativa al tratamiento de elección en la prevención de fracturas osteoporóticas. No se disponía de ensayos comparativos con bifosfonatos ni con el resto de medicamentos utilizados habitualmente. Su eficacia se había evaluado en dos ensayos clínicos frente a placebo, en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa. El estudio SOTI (<i>Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention</i>) donde el tratamiento con ranelato de estroncio durante tres años, redujo el riesgo de fractura vertebral sintomática de 17,4% a 11,3% (1) y el estudio TROPOS (<i>TReatment Of Peripheral OSteoporosis</i>), con una reducción del riesgo de fracturas no vertebrales de 12,9% a 11,2%, en el límite de la significación estadística (p=0,04) (2). <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">No podemos considerar estos resultados como pruebas convincentes de eficacia, por su modesta magnitud.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los datos sobre su seguridad a largo plazo también eran escasos; se habían descrito trastornos gastrointestinales, dermatitis, reducción de las concentraciones plasmáticas de calcio, aumento de las enzimas musculares, osteomalacia y los fenómenos tromboembólicos. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">A la vista de estos datos, las evaluaciones de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos, concluyeron que el ranelato de estroncio podría reducir la incidencia de nuevas fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis postmenopáusica con fractura vertebral previa, sin embargo, no demostraba la reducción de las fracturas de cadera.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La actividad innovadora en la comercialización de medicamentos para la osteoporosis ha continuado en estos últimos años y no debemos obviar el hecho de que la osteoporosis está considerada, no como una enfermedad, sino como uno de los numerosos factores de riesgo de fractura no traumática, como la edad o el antecedente de fractura. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En los medicamentos, el atributo de la “novedad” no se puede considerar siempre como un valor añadido, sino que debe implicar la adopción de ciertas precauciones en su utilización. Por lo general la mayoría de los medicamentos que nos presentan como novedosos, son escasamente innovadores. ¿Y que entendemos por innovador? ¿Cualquier nuevo producto comercializado, nuevas moléculas, nuevas formulaciones? ¿Cualquier innovación industrial, biotecnológica o sistema de liberación? ¿la selección de un isómero o de un metabolito? Sólo estaremos realmente ante una innovación terapéutica cuando, el medicamento nuevo, tras compararlo con las alternativas terapéuticas ya existentes en la práctica clínica habitual, ofrezca suficientes beneficios para los pacientes como para ser utilizado preferentemente en un determinado problema de salud o enfermedad. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El diseño de nuevas moléculas sobre la base de la compresión del mecanismo patogénico de la enfermedad a nivel molecular, aunque se trata de una fuente “ideal” de nuevos fármacos, no siempre culmina de modo eficiente, ya que en muchos casos el conocimiento de las bases patológicas de la enfermedad es incompleto.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">A lo largo del desarrollo farmacológico de un medicamento, sólo unas pocas moléculas alcanzan la comercialización; en la mayoría de los casos, se suspende su desarrollo porque no ha llegado a alcanzar las expectativas iniciales de eficacia o por problemas de seguridad. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El desarrollo de una nueva molécula se inicia con estudios preclínicos sobre cómo actúa en el organismo y como el organismo actúa sobre la molécula en cuestión. Se determinan los efectos moleculares, bioquímicos y fisiológicos sobre los sistemas celulares y su mecanismo de acción, así como su cinética de absorción, distribución y excreción en diversos modelos experimentales. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Posteriormente, en la fase clínica, los ensayos clínicos previos a la comercialización, nos proporcionan una impresión parcial de sus efectos potenciales. Cada una de las fases de este desarrollo clínico intenta responder a determinadas cuestiones relacionadas con el nuevo tratamiento: se determina el perfil de <b>seguridad</b> y la <b>pauta</b> de administración más adecuada en voluntarios sanos; se evalúa la <b>eficacia</b> del producto para una indicación concreta en pacientes con la enfermedad o problema de salud de que se trate, los <b>efectos</b> <b>adversos</b> y los <b>riesgos asociados</b> al medicamento a <b>corto plazo</b>, así como la relación <b>dosis respuesta</b> para determinar el rango de dosis más adecuado; por último, se confirma su <b>eficacia y seguridad a largo plazo</b> en las condiciones de uso habituales, debiendo compararse también con las alternativas terapéuticas disponibles, consideradas de elección.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Todo este conocimiento generado, está basado fundamentalmente en la investigación clínica experimental, o <b>eficacia</b>, donde la mayoría de las ocasiones se intenta conocer con mucho más detalle el mecanismo de acción y, con ello, poder buscar y explicar, los posibles nuevos efectos biológicos positivos y/o la carencia de efectos no deseables. Sin embargo el resultado de la intervención terapéutica habitual, o <b>efectividad</b>, es frecuente que resulte diferente, dado que las condiciones pueden ser muy distantes de las del ámbito en el que se han obtenido los resultados de eficacia. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La historia de la terapéutica tiene múltiples ejemplos tanto de retiradas urgentes de nuevos fármacos por reacciones adversas no detectadas antes de su comercialización, como de ineficiencia por utilizar medicamentos de dudosa eficacia (como el caso de los medicamentos condroprotectores o regeneradores de cartílago, que aun cuando son ampliamente utilizados en enfermedades articulares degenerativas, de momento no se ha demostrado que ninguno de ellos modifique favorablemente el curso de la enfermedad).<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Es innegable que el desarrollo de un fármaco es un proceso largo y muy costoso. Sin embargo con frecuencia se invierte más en su promoción comercial posterior que en su descubrimiento e investigación. La medicina basada en la evidencia queda en numerosas ocasiones a favor de la medicina basada en el marketing, de modo que el éxito de ventas de los nuevos productos depende casi exclusivamente de una intensa labor de promoción.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">De la mayoría de nuevos tratamientos que aparecen en el mercado cada año solo unos pocos aportan un beneficio real para los pacientes. Los reclamos promocionales de estos nuevos medicamentos pueden dificultar, la identificación de aquellos que ofrecen un beneficio real, de los que no son mejores o algunas veces peores, sobre los ya disponibles. Necesitamos capacidad de análisis crítico para contrastar la veracidad de la información promocional, que a menudo proporciona una visión distorsionada de los resultados de la investigación científica y camufla los efectos indeseables. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Concluyendo, tras la autorización de un medicamento, la información disponible sobre su eficacia y seguridad a largo plazo es limitada y su prescripción puede tener importantes repercusiones clínicas y económicas. Es en estos casos donde el término “prescripción conservadora” sería más aconsejable, y <b>antes de prescribir un nuevo medicamento, se debería valorar cuidadosamente la relación beneficio/riesgo, la adecuación a cada paciente frente a las alternativas disponibles y el impacto económico: realizando una lectura crítica y confrontando la información disponible sobre el mismo</b>.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">Bibliografía:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span lang="PT-BR" style="line-height: 150%;">1. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. </span><span lang="DA" style="line-height: 150%;">N Engl J Med 2004;350:459-68.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="DA" style="line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">2. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. </span></span><span lang="EN-GB" style="line-height: 150%;"><span style="font-size: xx-small;">J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2.816-22.</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="EN-GB" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Carmen Suárez Alemán</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 200%; text-align: left;"><span style="line-height: 200%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Farmacéutica de Atención Primaria. Distrito sanitario Málaga.</span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-14415638760171562972011-12-21T09:00:00.005+01:002011-12-21T10:03:58.612+01:0015. Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg8N3X8akZ5obTH8vw2mR0iB00irIM8I7Jygi15tWf4oyG_puBrNChuLo7DVQ6U7xl51YHCxs0BNTMXrn3yZNmsKpes8akmz75JLvcTixdNn3WgESxTb-wzQlgHwWsdqfXdYrZPXnBy6EY/s1600/estadistica.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg8N3X8akZ5obTH8vw2mR0iB00irIM8I7Jygi15tWf4oyG_puBrNChuLo7DVQ6U7xl51YHCxs0BNTMXrn3yZNmsKpes8akmz75JLvcTixdNn3WgESxTb-wzQlgHwWsdqfXdYrZPXnBy6EY/s200/estadistica.jpg" width="193" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Consulta de neurología de un hospital comarcal.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Siguiente...”<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La paciente pasa revisiones periódicas desde hace años por un cuadro de migraña que, por temporadas, presenta un perfil de cefalea crónica diaria. Se ha probado con ella: flunarizina, propranolol, topiramato, zonisamida (en este caso fuera de indicación). En algunos casos se ha obtenido una mejoría parcial durante periodos de tiempo variables, para, indefectiblemente perder eficacia el tratamiento.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Qué hacemos? En muchas consultas se está probando de forma generalizada la zonisamida a pesar de que este fármaco no tiene la indicación para la profilaxis de la migraña. Sin embargo los esfuerzos de marketing del laboratorio están produciendo sus frutos. Y cándidamente mis colegas me dicen que “a veces funciona”.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El “a veces funciona” soluciona el problema del profesional. Probablemente el paciente, recibido una o dos veces al año, encuentra la posibilidad de que le sea reconocido su estatus de “sufriente” y acude de forma disciplinada... Pero, ¿es ese el camino adecuado?<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Las consultas de neurología de los centros de especialidades (donde se atiende a la mayoría de la patología ambulatoria en nuestro país), tienen una calidad mejorable. En encuentros clínicos de unos 15-20 minutos de duración, el profesional tiene que atender una demanda muy variada, demanda ante la que el profesional tiene una serie de prioridades: la primera es que no se le escape ningún problema peligroso en potencia para el paciente (qué cefaleas esconden una enfermedad intracraneal, qué trastornos de la marcha esconden una mielopatía cervical o un síndrome parkinsoniano). Este aspecto del encuentro se suele desenvolver con una relativa eficacia.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Una vez etiquetado el paciente, pasa revisiones periódicas en el caso de que se detecte una enfermedad patología crónica: epilepsia, Parkinson, Alzheimer... En estos encuentros, separados unos de otros con una periodicidad variable, el profesional se ve impelido por razones poderosas a terminar la consulta con una prescripción y, en el caso de una respuesta diferente a la esperada, a un cambio en el tratamiento. El médico práctico sabe (aunque de estos no hablan los expertos) que, en la cronicidad, la respuesta al tratamiento farmacológico es insuficiente o transitoria y, por tanto, terreno fértil para probar nuevas cosas. Si funciona para una neuropatía por qué no va servir para otra. No es que se vaya a usar fuera de indicación, <i>“off label”</i> como dicen los americanos, eso hace tiempo que nos dejo de preocupar −si alguna vez lo hizo− no, no es eso, es que la necesidad de hacer algo nos lleva a extrapolar con ligereza, a agarrarnos a la creencia de que ese medicamento puede hacer algo por nuestros pacientes, lo necesitan ellos pero, sobre todo, nosotros... Nosotros y la forma en cómo trabajamos.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los centros de especialidades se han convertido en una imponente maquinaria de prescripción de fármacos donde la complejidad de la cronicidad es simplificada y donde la última novedad, la nueva indicación, el “probar a ver si funciona” campan por sus respetos. El segundo nivel no puede recetar lo mismo que la desprestigiada primaria. ¿Lo esperan los pacientes y/o lo pensamos nosotros? ¿Un abordaje no farmacológico? ¿Qué son esas melifluas tonterías de la prescripción prudente, los genéricos y el <i>Primun non Nocere</i>?<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Por favor… lo que se espera de nosotros es que curemos a la gente, incluso de lo que no sabemos y de lo que no conocemos. ¿Lo hacemos? No sé, pero mientras tanto alimentamos la maquinaria con su principal combustible: unas píldoras mágicas que nos dan y por las que se nos va la vida.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La solución no la sé, pero igual este ejemplo os ayuda a vislumbrarla, no tiene nada que ver con medicamentos... Afortunadamente….<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Primera hora de la mañana en la consulta de neurología de hospital comarcal, pasando la consulta de otro compañero, en estos momentos en excedencia. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Entra una señora dejando atrás a su acompañante, sin dejarle pasar entrar de forma malhumorada y murmurando algo sobre que no quiere que esté siempre presente en sus cosas. En el primer intercambio de saludos y demás, observo cierta asimetría facial, le pregunto sobre la misma. Esclerodermia me dice, un crest, especifica, y me enseña su mano contrahecha: <i>“De esto tuvo la culpa el cirujano que me operó...”<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Le pregunto al aprendiz (les llaman residentes) qué sabe de la esclerodermia... Ante sus vacilaciones le animo diciéndole que no le estoy examinando, solo sencillamente le pregunto por qué no sé nada de la esclerodermia. Con gran imaginación el aprendiz, y dado que está en una consulta de neurología, farfulla algo sobre esclerosis de la piel por el simpático...Tiene bastante imaginación y no se queda callado. Entonces comento las cuatro cosas que sé sobre esta entidad, sobre la etiología desconocida y tal. La paciente comprende enseguida que ella es la que más sabe acerca de la esclerodermia de todos los que estamos allí y nos hace una breve descripción en lenguaje natural de su padecimiento... Durante la misma nos cuenta que va a Madrid cada cuatro meses a un biólogo que le da unas pastillas previa extracción de una gotas de sangre del lóbulo de la oreja… Desde entonces el curso de la enfermedad se hizo más benigno, "parándose" su progresión.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Aprovechando el tema, le digo comento al aprendiz la gran frecuencia que los pacientes con condiciones crónicas vistan a médicos "alternativos" y la necesidad que tenemos los seres humanos de dar sentido personal a nuestros padecimientos, también le comento las escasas probabilidades de que la terapia alternativa tenga algo que ver con la estabilización del cuadro (aunque la movilización del entorno y de la paciente en búsqueda de soluciones sí que puede tener un efecto positivo). Interviene otra vez la paciente comentando que le cobra algo más doscientos euros la visita, nos cuenta que el biólogo le informó desde el principio de que era difícil que su tratamiento "le curase".<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Durante la conversación, de forma constante, la paciente deja caer el hastío que le produce la actitud de su marido con respecto a los más variados temas de convivencia cotidiana, enfado, resignación, va desgranando... se anima porque nos ve realmente interesados en lo que cuenta, pero… se acerca peligrosamente a los quince minutos que pensábamos asignarle y se lo comento... <i>“Bueno y de la cefalea igual, ¿no?...”</i> <i>“Sí, me contesta, del dolor de cabeza igual, a veces es muy fuerte...”<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Bueno entonces lo dejamos aquí, ¿no?”<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><i><span style="color: windowtext;">-“Vale”</span></i><span style="color: windowtext;">, asiente. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Se levanta y le pregunto si no me habré equivocado al hablar de todo menos la cefalea. La paciente me mira a los ojos y me suelta:<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><i><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">-“Es la primera vez que me trata un médico como a una persona y no como a un dolor de cabeza al que recetar un pastilla. Gracias.”<o:p></o:p></span></span></i></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Santiago Mola Caballero de Rodas</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente.</a></i><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="font-size: x-small;">Neurólogo, Unidad de Neurología, Hospital Vega Baja, Orihuela-Alicante.</span><o:p></o:p></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-45102122817286318572011-12-20T12:20:00.005+01:002011-12-20T22:22:22.594+01:0014. Asegúrate que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">El caso de los resultados combinados y las variables subrogadas</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi96gCjfPtB5qF4LhfyuBEuH6QYw_iykv2sgXxb4AdIaL4SXI14hIsMrc8fpFCFI_PUyiWaiKqOJUKlWgPaI2WdD5iRcPyucMo9FEgEVRDIoqPVy9BOcALYOrWx9URrNEwN7vC48ldXsOA/s1600/tabla+resultados.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="388" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi96gCjfPtB5qF4LhfyuBEuH6QYw_iykv2sgXxb4AdIaL4SXI14hIsMrc8fpFCFI_PUyiWaiKqOJUKlWgPaI2WdD5iRcPyucMo9FEgEVRDIoqPVy9BOcALYOrWx9URrNEwN7vC48ldXsOA/s400/tabla+resultados.png" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Tutor: <i>¿Puede decirme qué intervención es más beneficiosa?</i><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Discente: <i>Uhmmm, bueno… este… yo creo que los hipolipemiantes.<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Tutor: <i>¿Por qué?</i><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Discente: <i>Parece que la proporción de eventos es menos en el grupo de la “izquierda”, 13,4 por 29,9, y con una p menor de 0,05.<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Tutor: <i>Luego, a partir de ahora tratamos con hipolipemiantes de forma intensiva a las cardiopatías isquémicas y los salvamos de una intervención invasiva como es colocar un stent ¿no?<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Discente: <i>Bueno… sí, eso parece…<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Tutor: <i>Dígame, por favor, ¿qué hubiera preferido ser de haber participado en el estudio: angor, infarto, muerto?<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Discente: <i>Hombre… ¡angor!<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Tutor: <i>Créame, le hubiera dado igual. Aquí un angor vale lo mismo que una muerte o un infarto. Son eventos cardiovasculares, any ischemic event, cualquier evento cardiovascular. Fíjese, si en una rama hubiera habido tres angor y en la otra tres muertos hubiera habido un resultado de empate. ¿Le parece lógico?<o:p></o:p></i></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="color: windowtext;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">-Discente: <i>Vaya, vaya, pues hombre, pues no. Esto tiene truco.<o:p></o:p></i></span></span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiB7NdYeRFGjAZjcFuJDUbADihaZxfYcyr7Im915u5KaTPE6oX9wzzcp1DZe82QYaVOWrmRTUhJsy1MWq5aMUvGk0LRCiQjUL_s91Y4IF8UfIAsF_cEat4_Ly5gvm1FSWhcmEEOF5L58E/s1600/lupa_medicinas.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="280" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiB7NdYeRFGjAZjcFuJDUbADihaZxfYcyr7Im915u5KaTPE6oX9wzzcp1DZe82QYaVOWrmRTUhJsy1MWq5aMUvGk0LRCiQjUL_s91Y4IF8UfIAsF_cEat4_Ly5gvm1FSWhcmEEOF5L58E/s400/lupa_medicinas.jpg" width="400" /></a></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">El uso de resultados o variables de resultado compuestas en ensayos es problemático. Los componentes a menudo se combinan de forma poco o nada razonable, se definen de forma inconsistente y se divulgan de manera inadecuada. Estos problemas suelen dejar a muchos lectores confundidos, a menudo con una opinión exagerada del verdadero efecto de las intervenciones.<o:p></o:p></span></span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">El resultado compuesto consiste en convertir el resultado de dos o más variables (muerte, infarto no mortal o angor; aunque sea una variable intermedia o surrogada como el angor) en una sola respuesta o grado de efecto. Se considera que cualquier paciente que haya experimentado cualquiera de los variables de respuesta incluidas en el resultado combinado ha experimentado la variable principal de resultado. Las razones que se alegan para extender el uso de un resultado compuesto son que aumenta la eficacia estadística debido a que eleva las tasas del acontecimiento considerado variable principal de valoración, que reduce el requisito del tamaño de muestra, los costes, y tiempo; ayuda a los investigadores a evitar decantarse por una opción arbitraria entre varios resultados importantes que refieran al mismo proceso de la enfermedad; y que permite valorar aspectos diferentes en la salud autopercibida por un paciente.<o:p></o:p></span></span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Desafortunadamente, los resultados compuestos pueden ser engañosos. Esto es muy llamativo y contraproducente cuando los efectos del tratamiento varían a través de componentes con importancia clínica muy diversa. Hemos visto cómo se otorga igual valor a morir que ha padecer un angor. Supongamos que un fármaco conduce a una reducción importante en un resultado compuesto. Podría significar que el fármaco redujo el número de muertes y de episodios de angor. Pero es también posible que el resultado sea numéricamente igual por una disminución en la incidencia de episodios de angor pero sin cambio, o aún un aumento, en muertes.<o:p></o:p></span></span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los estudios sobre calidad metodológica de ensayos con este tipo de variables de resultado demuestran que los efectos del tratamiento varían a menudo, y típicamente, el efecto es reducido para el componente más importante y más grande o frecuente para los componentes menos importantes. A menos que los autores presenten claramente los datos para todos los componentes y tomen cuidado en cómo discuten los resultados compuestos, es fácil que los lectores asuman equivocadamente que el efecto del tratamiento se aplica a todos los componentes y por tanto se malinterprete el estudio. <o:p></o:p></span></span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Agustín Gómez de la Cámara</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.</i><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Instituto de Investigación Sanitaria, Unidad de investigación Clínica, Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid).</span><o:p></o:p></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-74008059023022881212011-12-20T11:37:00.001+01:002011-12-21T10:18:05.901+01:0013. No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm;"><span class="apple-style-span"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; font-size: large;">La historia de los efectos óseos de los bisfosfonatos</span></span></span><br />
<span class="apple-style-span"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial;"><br />
</span></span></span><br />
<span class="apple-style-span"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial;">Incluso cuando un nuevo fármaco es aparentemente seguro o efectivo la experiencia de uso es, generalmente, limitada; no ha pasado el tiempo suficiente y/o muy pocos pacientes han sido expuestos a su efecto para identificar las reacciones adversas menos frecuentes o aquéllas que aparecen a largo plazo. Los genéricos, por llevar más tiempo en el mercado, son por lo general más seguros debido a su larga trayectoria. Algunos han apelado a la regla de los 7 años (esperar 7 años antes de utilizar un nuevo fármaco) basándose en datos que demuestran que, a menudo, son necesarios de 5 a 10 años para conocer con detalle el perfil de seguridad de un fármaco.</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="margin-top: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;"><embed allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" height="400" src="http://www.box.com/embed/ilm3gxcrx82k0tg.swf" type="application/x-shockwave-flash" width="466" wmode="opaque"></embed></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm;"><br />
</div><div style="background: white; line-height: 150%; margin-bottom: .0001pt; margin: 0cm; text-align: justify; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Juan Erviti López</span></strong><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"> </span><span style="line-height: 150%;">para <i><a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una Prescripción Prudente</a></i>.<o:p></o:p></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm;"><span class="apple-style-span"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Farmacéutico del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.</span><o:p></o:p></span></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-48447634360177109402011-12-20T10:11:00.002+01:002011-12-20T22:21:40.866+01:0012. Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">En busca de InFormación sobre nuevos medicamentos</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">Evita la información que proporcionan los delegados comerciales de la industria farmacéutica o los “expertos” con conflictos de intereses. En su lugar utiliza la procedente de boletines farmacoterapéuticos independientes o a la que ofrezcan aquellos especialistas en la materia que tengan una reputación de profesionales íntegros y prudentes. Evalúa la información disponible para los nuevos medicamentos con escepticismo, centrándote principalmente en la evidencia que demuestre que son mejores que las alternativas terapéuticas (farmacológicas o no) ya disponibles.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></span></div><div style="margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;"><iframe allowfullscreen="" frameborder="0" height="225" mozallowfullscreen="" src="http://player.vimeo.com/video/33589330?title=0&byline=0&portrait=0" webkitallowfullscreen="" width="400"></iframe></span></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://vimeo.com/33589330">Principio 12. Iniciativa Prescripción Prudente.Fuentes Farmacoterapéuticas</a> from <a href="http://vimeo.com/user9257143">txemacoll</a> on <a href="http://vimeo.com/">Vimeo</a>.</span><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="background-color: white; line-height: 22px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://www.box.com/s/6rlfi4ua2y91pcd5l1cf">Documento Fuentes de información.</a></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="apple-style-span"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Josep María Coll Benejam</b> para <i><a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Verge del Toro, Maó (Menorca).</span><span class="Apple-style-span" style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-66190750498467464592011-12-19T23:27:00.002+01:002011-12-19T23:34:19.447+01:009(bis). Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento<div class="MsoNormal" style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">¿Y si fuera el medicamento?</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgQMWpE7vPTWeInbZwfP6nWTHMfAh0XEnB06LI2Ve3om658WnBHEQkia5Erj-0YnZFLZGTCOAXWsqBXc6r1SKHFok1qByqXfofad9aR75aM8hE6dt162K92kXHpyCfqbb8HwjFwvthyWns/s1600/iceberg.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgQMWpE7vPTWeInbZwfP6nWTHMfAh0XEnB06LI2Ve3om658WnBHEQkia5Erj-0YnZFLZGTCOAXWsqBXc6r1SKHFok1qByqXfofad9aR75aM8hE6dt162K92kXHpyCfqbb8HwjFwvthyWns/s320/iceberg.jpg" width="234" /></a></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Con esta pregunta tan sencilla y clara se revisaban <a href="http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/C073113F-E020-4AEC-BBF8-9F29C299ACE5/198523/Bit_v19n2.pdf">en un número reciente del Bit de Navarra</a> síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">Cualquier enfermedad, diagnóstico o síntoma puede haber sido causado, precipitado, favorecido o agravado por un medicamento. Por ejemplo, en cardiología sabemos que los AINE pueden provocar un infarto de miocardio (todos ellos porque causan hipertensión, pero sobre todo los específicos sobre la COX-2), una amplia variedad de fármacos pueden ser causa de arritmias (por alargamiento del QT o por otros mecanismos), o de descompensación de insuficiencia cardíaca (AINE, glitazonas), causar hipertensión pulmonar (anfetamínicos, serotoninérgicos) o crisis hipertensivas (sobre todo los simpaticomiméticos contenidos en preparados para el resfriado). En neumología, un broncoespasmo puede ser causado por efecto directo (estimulantes beta-adrenérgicos), por una reacción de hipersensibilidad alérgica (antibióticos) o de pseudohipersensibilidad (AINE). Casi todas las afecciones neurológicas pueden ser causadas por fármacos (por ej., parkinsonismo, distonías, discinesia, vértigo, temblor, nistagmo, hipertensión endocraneal). Lo mismo con las psiquiátricas (confusión, ansiedad, insomnio y otros trastornos del sueño)… Incluso en especialidades aparentemente tan alejadas de la farmacología, como latraumatología, el papel de los medicamentos es cada día más importante. Las caídas, fracturas, accidentes de tráfico producidas respectivamente con hipotensores, antipsicóticos, antidepresivos y las benzodiacepinas, diuréticos que causan desequilibrios hidroelectrolíticos, etc. Por lo tanto, ante cualquier alteración hay que tener presente la posible implicación de un fármaco, y no sólo de medicamentos de prescripción, sino también los de automedicación, como es el caso de los simpaticomiméticos para el resfriado.<o:p></o:p></span><span id="more-354" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial;"></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los resultados<span class="apple-converted-space"> </span><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">de <a href="http://www.blogger.com/goog_2010303354">un estudio</a></span><a href="http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=37895"><span class="apple-converted-space"> </span>realizado en Estados Unidos</a>, replicado posteriormente con otros en la Unión Europea, sugirieron que los efectos adversos de los fármacos constituyen la cuarta causa de muerte, tras el IAM, el cáncer y el ictus, por delante de diabetes, EPOC, accidentes de tráfico, etc. Este estudio se basó en una revisión sistemática de estudios de series de pacientes identificados en servicios hospitalarios de urgencias. Se trata, por tanto de una infraestimación, porque mucha enfermedades diagnosticadas y tratadas en servicios de urgencias no se atribuyen a medicamentos (por ej., IAM, fracturas, etc.), en estas situaciones solo se suele inculpar a medicamentos los cuadros con una fracción etiológica farmacológica elevada (como discrasias hemáticas, cuadros cutáneos, HGI, etc.). Además, los estudios en servicios de urgencias no contabilizan la mortalidad ni más importante aún, la morbididad, que no es atendida en estos servicios de urgencias, como es el caso de la depresión, parkinsonismo, cáncer, etc.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Un ejemplo que nos preocupa, dado su elevado consumo en nuestro país, es el dolor por bifosfonatos. En 2008 la FDA alertó sobre un riesgo de dolor óseo, articular y muscular intenso, a veces generalizado, en ocasiones incapacitante, en pacientes tratados con bifosfonatos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento. Aunque algunos pacientes han experimentado mejoría completa al suspender el tratamiento, en otros la resolución ha sido lenta o incompleta. Una encuesta en pacientes tratados con bifosfonatos que presentaron este efecto adverso revela que el dolor era intenso en un 85% de los pacientes, aparecía durante las primeras 24 horas en un 25% de los casos y en los primeros seis meses de tratamiento en casi un tercio. En un 34% de los pacientes el dolor había durado más de un año, y en un 60% de los casos los síntomas no se habían atribuido al fármaco. Nos preguntamos si no se estarán administrando muchos (supuestos) analgésicos para tratar este dolor sin retirar el bifosfonato, que no es un fármaco clínicamente esencial, excepto en la hipercalcemia de los tratamientos oncológicos de tumores no sólidos.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Con el fin de prevenir los efectos indeseados de los medicamentos, a la hora de prescribir hay que valorar cuidadosamente las circunstancias que aconsejan modificar cualquiera de las condiciones de uso del fármaco y, naturalmente, considerar de manera crítica la conveniencia del tratamiento farmacológico en cada paciente.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><strong style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Joan-Ramon Laporte</span></strong><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">,<span class="apple-converted-space"> </span><strong><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Roser Llop</span></strong><span class="apple-converted-space"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;"> y<b> </b></span></span><strong><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Montse Bosch</span></strong></span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"> para </span><i style="font-family: Verdana, sans-serif;"><a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una Prescripción Prudente.</a></i></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Fundació Institut Català de Farmacología, Barcelona.</span><o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><strong style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-color: initial; border-style: initial;"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; font-weight: normal; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Bibliografía</span></span></strong><b><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></b></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">- Efectos indeseados: un coste no sólo económico. Butll Groc 1999;12:1-4. http://www.icf.uab.cat/es/pdf/informacio/bg/bg121.99e.pdf<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">- DeMonaco HJ. Arch Intern Med 2009;169:1164-66. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=86122</span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-80827931946389783722011-12-19T11:38:00.008+01:002011-12-19T23:32:50.173+01:0011. Considera si no estás promoviendo y a la vez tratando un síndrome de abstinencia<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">A propósito de un </span></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(sielos, que esto no sea un fra)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">caso</span><span class="Apple-style-span" style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 200%;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgd42ezK1jUjLmLnIdptwbqwFWHRYpaUdtD8HPWxTDAmaRIbCPEs8I4CX-ovCxQgzJoOCxzEuc9oCdE6hnd1TnDVIz77ZJfdpfEWJV4DoxJmUojlvZwhLnyNszerwc7G6HFwwzqIVzAmgw/s1600/escher_relativity.gif" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="316" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgd42ezK1jUjLmLnIdptwbqwFWHRYpaUdtD8HPWxTDAmaRIbCPEs8I4CX-ovCxQgzJoOCxzEuc9oCdE6hnd1TnDVIz77ZJfdpfEWJV4DoxJmUojlvZwhLnyNszerwc7G6HFwwzqIVzAmgw/s320/escher_relativity.gif" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Cuando le conocí, su pensamiento se desmoronaba una y otra vez por más que trataba de dirigírmelo y explicarme lo que sentía. Atlas tenía 18 años y los sentidos se le difuminaban para convertirse en una masa informe de sensación, vertebrada por angustia </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">{Lovecraft seal of approval}</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">. Un primer brote psicótico desplegando y batiendo sus alas con fuerza arrasando toda su experiencia; concediéndome el honor de presenciar su nacimiento. Fascinada y aterrada a iguales partes corrí a darle antipsicóticos, obviando las dudas científicas acerca de la necesidad de dar un fármaco que tras su administración crónica roe corteza cerebral. </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">{Si Atlas fuera sueco habría sido mi obligación darle benzodiacepinas y dejarle a su cerebro la oportunidad de reorganizarse él solito, pero eso es otra historia y ha de ser contada en otra ocasión}</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">. <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Atlas ingresó en la unidad de psiquiatría y poco a poco sus sentidos se reubicaron, el color verde dejó de hacerle daño, la luz dejó de envenenarle, todo empezó a cobrar sentido en torno a una persona que le perjudicaba; poco a poco todo fue volviéndose gris, normal y confortablemente seguro hasta poder superar lo que los alienistas llamamos “prueba de realidad”. Atlas se curó, aunque con él se quedó un miedo a todo lo que le había pasado, soportable pero corrosivo. Se fue de alta tras dos semanas, con su dosis elevada de neuroléptico para no enloquecer de nuevo y su dosis-no-desdeñable de benzodiacepinas para esa ansiedad que le venía al pensar en cómo la verdad le había traicionado. <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Han pasado las semanas y los meses y Atlas sigue asustado. Hay días en que su desazón recuerda a esos momentos en que las frases se le deshilvanaban, porque es el modo en el que la mente de Atlas experimenta ahora el desasosiego. Pero cada vez que aparece en nuestra consulta con “<i>alteraciones formales del pensamiento</i>” te planteas si subir el neuroléptico y las benzodiacepinas, para que Atlas <i>esté tranquilo y vuelva a ser él</i>. Cumple criterios; la literatura dice </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(o de la literatura se puede interpretar)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"> que procede medicar más a Atlas. Que sin medicar las consecuencias pueden ser irreparables. <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Hay cosas que en la consulta no quieres oír y mira, no te queda otra que oírlas. Hay cosas en los estudios que no quieres leer y haces como que no las has leído. Pero están ahí. Es relativamente sencillo intuir que quitar un antidepresivo pueda provocar una depresión. Cae casi de “captain obvious” que al quitar un tranquilizante como las benzos aparecerá ansiedad exigiendo su caramelo. Quítale su hipnótico a un insomne y volverá más insomne todavía </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(única razón por la cual no echo flunitrazepam en las cañerías de mis vecinos, por más ganas que me den)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">. <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Pero cualquier psiquiatra entra</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(rá)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"> en barrena al plantearse la posibilidad de que sus sacrosantos e indispensables <i>antipsicóticos</i> sean los que enloquecen. Resulta que vienen Moncrieff y los Chouinard y te explican que quizá <i>ese</i> <i>segundo episodio</i> al retirar el tratamiento no sea la enfermedad resurgiendo cual ave fénix sino iatrogenia tuya a cuenta de haber descarajado el equilibrio de dopamina en el cerebro. Tú tragas saliva </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">(tú que tienes, no como tus pacientes con neuroléptico)</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">. Mucha. Máxime si, dictadura de los criterios diagnósticos mediante, ese supuesto “nuevo episodio” aboca a mal pronóstico. Pero y si no. Psicosis por hipersensibilidad, lo llaman, planteando alternativa a la clásica explicación <i>“necesita el fármaco, si se lo quitamos vuelve a empeorar, dejémoslo puesto otros 5 ó 50 años.”</i>. </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">A </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">mí me inquieta. </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">¿A ti no te inquieta? Revisa si en tu casa no te están echando unas gotitas transparentes en la comida, que a veces pasa. <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Hay un antes y un después del momento de tener miedo a ser tú el que está empeorando al paciente. De que quizá el paciente necesitaría un homeópata (por aquello de que necesita <i>que no le hagan nada</i>). Pero, no, basta, me niego. </span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">[Ruido de cristales rotos y camisas desgarradas, estruendo aprobatorio.]</span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"> Atlas deliró, deliró a chorro. Y harto peor, antes de poder siquiera delirar, el pensamiento le patinaba tanto que ni a construir delirio llegaba. Y Atlas sufrió atrozmente esos días y Atlas no quiere volver a ese lugar. ¿Cómo le freno si el veneno para sus dragones es alimento para esos mismos dragones? <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Canto en clave psicofarmacológica porque es donde canta mi escolanía. Pero médicos iatrógenos que olvidan que veneno es más de lo que parece, por doquier. Es bonito pensar que tu talonario de recetas, tu elegante firma y tu número de colegiado/área sanitaria, todos a coro, puedan hacer tantas cosas; desde aliviar a alguien a fundirte un presupuesto mensual de área en una sola mañana. E incluso, hay que joderse, contradecir tus propios actos terapéuticos. <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Le he explicado a Atlas este despropósito. Él no quiere más neuroléptico. Le aterra recordar aquellas semanas pero le aterra tanto o más cómo se ha sentido estos largos meses y llegar a necesitar esa(s) pastilla(s) diarias que le frenan el pensamiento. Hemos acordado bajarlas, poco a poco. Hemos consensuado también que de su <i>másqueprobable</i> adicción a las benzos hablaremos cuando hayamos resuelto este primer entuerto. ¿Enloquecerá de nuevo?, ¿A quién le echaré la culpa yo si lo hace?, ¿A él por loco?, ¿A mí por come-farma-flores?, ¿A Moncrieff por investigar?, ¿A ti por estar ahí leyendo como un pasmarote?<o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Sea quizá que sale de mis dedos risperidona pretendiendo funcionar como hilo de Ariadna pero se arrolla al cuello de mi paciente en vez de guiarle fuera del laberinto. O sea quizá que ya no hay tal laberinto. Yo qué sé. Lo único que está en mi carpo es tener cautela. En fin, a mí en la facultad me contaron que esto era más fácil. Ya les vale. <o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Que Lady Gaga (n)os acompañe…<o:p></o:p></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><div style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><b>Marta Carmona Osorio</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.<span class="Apple-style-span" style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></i></span></div></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 200%;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 200%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">MIR-2 de Psiquiatría en el Instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés (Madrid).</span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-37984214740587514832011-12-19T11:38:00.007+01:002011-12-19T23:29:08.599+01:0010. Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Sobre la importancia de informar versus escuchar a los pacientes sobre las potenciales reacciones adversas de los medicamentos<o:p></o:p></span></span></div><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZCEyse9lPqFTqhWVvVtvzDD4PYxM9Lmf8kV_qWYqS6gADq6XixvrXVW0yfD6RyqA2_O256qqC6tcSSjZz5b0EUfGU-ZHDmo78-2lFWRZOk_scvS1V7qwoZTDO4n0ltaLxfD_G58AITIU/s1600/cuerda+floja.gif" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZCEyse9lPqFTqhWVvVtvzDD4PYxM9Lmf8kV_qWYqS6gADq6XixvrXVW0yfD6RyqA2_O256qqC6tcSSjZz5b0EUfGU-ZHDmo78-2lFWRZOk_scvS1V7qwoZTDO4n0ltaLxfD_G58AITIU/s320/cuerda+floja.gif" width="239" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Si en algo ha avanzado la Medicina en los últimos años ha sido en el campo de la tecnología, aplicada tanto en el ámbito del diagnóstico como en el de la terapéutica, con el desarrollo de nuevos fármacos con mecanismos de acción inimaginables hace veinte años. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Para los que −como yo− hemos acabado la carrera hace ya 25 años, descubrir por ejemplo la existencia de una “bomba de protones” en el estómago nos pareció −y a mí me sigue pareciendo− más ciencia ficción que fisiología. La puesta en el mercado de los inhibidores de esta bomba −que dicho sea de paso sigo sin comprender bien− junto con el inicio del tratamiento antibiótico curativo para las úlceras, nos hizo descubrir el mundo del reflujo gastroesofágico. Éste es ahora el origen de muchos males, incluyendo algunos casos de asma o de faringitis crónica. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Así se mueve este complejo mundo de las <i>“maladies”</i> −como dirían los franceses− y este es nuestro entorno de actuación. Tras un avance tecnológico surgen nuevas enfermedades y nuevos fármacos con mecanismos de acción cada vez más complejos y reacciones adversas menos predecibles. Los pacientes, en este caso los consumidores, son la diana de todo este proceso en el que nosotros somos intermediarios, prescriptores y, por tanto, también responsables directos<span style="color: maroon;">. </span>Ambos sufrimos una potente y bien diseñada campaña mediática, pero eso no debe ser excusa para que, como médicos, perdamos el papel presupuesto por los pacientes de referentes neutrales e informadores fieles. No podemos ponernos en su lugar −como muchas veces nos piden− pero disponemos de formación, información y fuentes más o menos fidedignas para conseguirla, para así aconsejar, recomendar y advertir. No obstante, el devenir de los tiempos nos ha supuesto a los médicos un gran dilema. La información es infinita y nos cuesta tomar decisiones con un alto grado de incertidumbre; por ello intentamos buscar la seguridad −en ocasiones con actitud acrítica, allá donde la encontremos− bien en la literatura suministrada por la industria (lo más frecuente), en revistas de referencia, opiniones de expertos o guías de sociedades científicas. Sin embargo, es en el campo de las reacciones adversas en el que es mayor nuestro desconocimiento y en el que la escasa información de la que disponemos tiene probablemente un mayor sesgo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Como ya nos adelantó Ivan Illich, llegará el día en que toda la población estará tomando fármacos curativos o preventivos y nuestro trabajo estará dedicado en su mayoría a tratar los efectos adversos de los mismos. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Estando como responsable de la planta ingresó un hombre de 65 años por fracturas vertebrales múltiples. Cinco años antes había presentado una fibrilación auricular y el cardiólogo, tras el estudio correspondiente, le pautó amiodarona y le dio el alta sin recomendación alguna. Un año más tarde presentó una fractura vertebral espontánea, por lo que fue remitido a reumatología indicando vertebroplastia. En los tres años siguientes y de forma sucesiva, fue presentando nuevas fracturas que se iban cementando lo cual le provocaba un gran dolor e incapacidad, motivo por el que ingresó. El diagnóstico final de este paciente fue de osteoporosis severa con fracturas vertebrales secundarias a hipertiroidismo inducido por amiodarona. Probablemente, ni el cardiólogo, ni el reumatólogo, ni el médico de atención primaria conocían este efecto adverso (aunque aparece en la ficha técnica), que actualmente se ha convertido en el mayor problema de nuestro paciente.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Es posible que un médico pueda conocer todos los efectos adversos de los fármacos que prescribe? En teoría así debería ser, pero ¿qué pasa en la práctica? <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hace años un compañero me comentó que una paciente insistía en que desde que había iniciado el tratamiento con un bifosfonato notaba olores extraños, lo cual le era muy molesto y le generaba gran inquietud. Mi contestación inmediata entonces fue “estará de los nervios”. Tiempo después algunos de mis pacientes empezaron a contarme síntomas similares relacionados con estos fármacos y empezaron a publicarse casos.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los médicos con los años vamos aprendiendo, no sólo de nuestros aciertos, sino quizá más de nuestros errores. Por ello deberíamos evitar las actitudes vanas y, ante situaciones para las que no tenemos una explicación científica, no culpabilizar o infraestimar a los pacientes.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hace poco tiempo me pidieron opinión sobre un caso de un familiar que habían tratado en otro hospital. Se trataba de una señora de 73 años a la que se le había diagnosticado un hipertiroidismo, indicando el endocrino tratamiento con tiamizol. A los pocos días de iniciar el tratamiento presentó fiebre alta, aftas y diarrea, por lo que suspendió el fármaco. Tras la resolución del cuadro inició otra vez el antitiroideo comenzando de nuevo con los mismos síntomas, por lo que lo volvió a suspender. Así hasta en tres ocasiones, acabando ingresada en un hospital. Se le realizaron múltiples pruebas evidenciando unos p-ANCA positivos a título alto, siendo el diagnóstico final de poliangeitis microscópica <u>sin</u> afectación glomerular <u>ni</u> alveolar y <u>sin</u> confirmación histológica, pautándole corticoides a dosis altas. Inició entonces un cuadro compatible con miopatía esteroidea, que fue lo que motivó la consulta. Le expliqué a la paciente que todo lo que le había pasado podía estar relacionado con el tiamizol (la paciente ya lo sospechaba y está descrito como evento raro) y que debería plantearse otro tratamiento para el hipertiroidismo. Acudió entonces al endocrino, quien ante la negativa de la paciente a seguir su indicación de tomarse de nuevo el Tirodril<sup>®</sup>, le prescribió el mismo medicamento con otro nombre comercial.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los médicos tendemos a asumir que los fármacos que prescribimos siempre van a provocar más beneficio que daño. Por ello solemos banalizar, o simplemente no creer a los pacientes cuando nos cuentan síntomas que se relacionan con la ingesta de los mismos, sobre todo cuando por nuestra simplificación de sus mecanismos de acción no nos son intuitivos. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Deberíamos hacer el esfuerzo de conocer los efectos adversos descritos de al menos aquellos fármacos que más utilizamos y alertar a los pacientes de su posible aparición</b>. Tenemos que desterrar de nuestras mentes la idea tan extendida de que si les damos esa información se volverán “paranoicos” y empezarán a notar dichos síntomas. Es necesaria la alianza con el paciente para identificar probables efectos adversos no descritos y, ante la ignorancia o el mero desconocimiento, evitar actitudes defensivas, asumiendo que la administración de un fármaco siempre es un experimento. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Mónica Vázquez Díaz</b> para <i><a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.</i><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal.</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;"><br />
</span></span></div><div class="MsoNormal" style="text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;"><embed allowfullscreen="true" allowscriptaccess="always" height="400" src="http://www.box.com/embed/xeng4s6d416unge.swf" type="application/x-shockwave-flash" width="466" wmode="opaque"></embed></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-75201638498578229302011-12-19T09:52:00.001+01:002011-12-19T20:09:45.699+01:009. Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Pensar en reacciones adversas</span><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">¿Qué entendemos por fragilidad y persona de edad avanzada frágil?<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">La fragilidad es una condición clínica de incremento de la vulnerabilidad resultado del declinar, asociado al envejecimiento, de la reserva y función de múltiples sistemas fisiológicos llegando a afectar la capacidad de respuesta ante factores estresantes de nueva aparición, ya sean médicos (enfermedades, accidentes, medicamentos...) o psicosociales (tristeza, soledad...). En las personas de edad avanzada sin patologías graves esta fragilidad o vulnerabilidad acontece en edades muy avanzadas, pero en aquellas personas de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas o una enfermedad crónica grave aparece a edades más tempranas. Situaciones estresantes más o menos graves, en función del grado de fragilidad, pueden conducir a pérdidas funcionales y de calidad de vida en ocasiones agudas y graves. Según los principales investigadores en fragilidad podemos reconocer a la persona mayor frágil si presenta tres o más de los siguientes síntomas clínicos: pérdida de peso, debilidad, falta de energía, lentitud motora y baja actividad física. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">¿Que son los síndromes geriátricos?<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Es la forma de presentación de las enfermedades propia de las personas de edad avanzada frágiles. Característicamente la etiología suele ser multicausal, ocurriendo siempre en un organismo envejecido, con mayor o menor carga de enfermedades crónicas, y presencia de factores estresantes de nueva aparición. Son ejemplos de síndromes geriátricos el Síndrome Confusional Agudo o Delirium, las caídas, y la inmovilidad. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><u><br />
</u></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Ejemplos de efectos adversos a medicamentos en forma de Síndromes Geriátricos en ancianos frágiles y en donde se debería tener siempre un alto índice de sospecha de que se trate de un efecto adverso a medicamento. <o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><u><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Ejemplo 1:<o:p></o:p></span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Caídas, alteración de la deambulación e inmovilidad.<o:p></o:p></span></div><ul style="margin-top: 0cm;" type="disc"><li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Por sintomatología extrapiramidal. Neurolépticos.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Por hipotensión postural: diuréticos, antihipertensivos.<o:p></o:p></span></li>
</ul><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><u><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Ejemplo 2:</span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Deterioro cognitvo agudo, confusión.<o:p></o:p></span></div><ul style="margin-top: 0cm;" type="disc"><li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Por efectos anticolinérgicos: antidepresivos, antivertiginosos y antihistamínicos, neurolépticos, antiparkinsonianos, anticolinérgicos urinarios, anticolinérgicos inhalados. <o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos.<o:p></o:p></span></li>
</ul><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><br />
</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Caso clínico</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Señora de 82 años cuya familia consultó por aparición de forma subaguda de deterioro cognitivo y funcional tras el fallecimiento de su marido. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Se trata de una mujer que vivía sola desde hace tres meses tras el fallecimiento de su marido, con un buen soporte familiar. Como antecedentes destacaba una artrosis de predominio en columna lumbar y rodillas, con consumo ocasional de paracetamol, diabetes mellitus tipo 2 de más de 10 años de evolución en tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión arterial de predominio sistólico en tratamiento con IECAS, e incontinencia urinaria de urgencia en tratamiento con tolterodina <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">La señora era viuda hacía tres meses, hasta la problemática actual mantenía una vida activa y era independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, aunque presentaba cierta dificultad a la deambulación y utilizaba una muleta en sus desplazamientos fuera de su domicilio: La familia refería, durante el último año, una cierta pérdida de memoria y una reducción en las actividades domésticas más complejas que no habían valorado demasiado y que se habían hecho más manifiestas tras el fallecimiento del marido. Orientada por su médico habitual como síndrome depresivo reactivo, se inició un tratamiento de forma progresiva con paroxetina y, posteriormente, al presentar por las noches episodios de insomnio con confusión, se añadió al tratamiento diazepam a dosis bajas. La paciente persistió confusa, con un curso fluctuante, con somnolencia diurna e hiperactividad psicomotriz nocturna, deterioro y reducción de la movilidad y de las actividades de la vida diaria, y una caída sin consecuencias. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">La familia consulta con otro médico que realiza analítica general, radiología de tórax, ECG y TAC craneal sin evidenciarse patología aguda y procede a una retirada progresiva de la tolterodina, paroxetina y diazepam presentando una mejoría progresiva. Finalmente la paciente es diagnosticada de un déficit cognitivo leve como condición basal y un síndrome confusional sobreañadido de causa farmacológica, recuperándose progresivamente tras el ajuste farmacológico. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Se trata de un caso de una señora en una situación de fragilidad cognitiva previa y en tratamiento crónico con un medicamento con efecto anticolinérgico (tolterodina) que presenta un efecto adverso a medicamento en forma de síndrome confusional y deterioro funcional secundario a una interacción entre dos medicamentos con efectos anticolinérgicos moderados (tolterodina y paroxetina) y un medicamento con efecto ansiolítico-hipnótico prolongado (diazepam). <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><br />
</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjAatd_W_Fc3nP36NQyqMPe39IS6NXS-3AHbMxO3RWrwQZOWSkkSL4mcHmu9TdMNXCSqzAadaP-Nh2SHJuTCnA2ydwTg6LEA5AnaRS2EKOu-PpVuSTj1OzVOGrIAC8qu8jaZ7wE4nUCYRQ/s1600/accion-reaccion.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="236" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjAatd_W_Fc3nP36NQyqMPe39IS6NXS-3AHbMxO3RWrwQZOWSkkSL4mcHmu9TdMNXCSqzAadaP-Nh2SHJuTCnA2ydwTg6LEA5AnaRS2EKOu-PpVuSTj1OzVOGrIAC8qu8jaZ7wE4nUCYRQ/s400/accion-reaccion.jpg" width="400" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><o:p> </o:p></span><b style="text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Lecciones del caso:</span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: left; text-indent: -14.2pt;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Muchos efectos adversos a medicamentos son secundarios a interacciones medicamento-medicamento<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: left; text-indent: -14.2pt;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Medicamentos con acción anticolinérgica moderada y no muy conocida pueden interaccionar y provocar complicaciones no esperadas a nivel cognitivo y funcional, especialmente si se asocian con medicamentos con acción ansiolítica-hipnótica.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 21.3pt; text-align: left; text-indent: -14.2pt;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">3.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">La cascada de la prescripción es frecuente en la población anciana y responsable de interacciones y efectos adversos. Es importante no encadenar las prescripciones sin antes valorar a fondo la nueva sintomatología, realizar una aproximación etiológica y valorar de forma estricta la posibilidad de que se trate de un efecto adverso a medicamento.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="EN-GB" style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><b>Antonio San José</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa por una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona</span>.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD" style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: xx-small;">Bibliografía<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: xx-small;"><span lang="EN-GB" style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-GB" style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Chew ML et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span lang="EN-GB" style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: xx-small;">JAGS 2008; 56: 1333 -1341<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: xx-small;"><span lang="EN-GB" style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-GB" style="font-family: Verdana, sans-serif; line-height: 150%;">Han L et al. Cumulative anticholinergic exposure is associated with poor memory and executive function in older men </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">JAGS 2008; 56: 2203 – 2210</span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-91844384883236106992011-12-18T11:14:00.001+01:002011-12-18T16:05:36.794+01:008. Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Al final, Marina tenía un pseudotumor (caso clínico)</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Marina tiene 56 años, está soltera, vive con su padre viudo y padece un retraso mental leve. Como se expresa con dificultad y es tímida, siempre acude acompañada a la consulta por su padre, antaño oficial mayor de un ministerio, educado y amable, y cariñoso con su hija. Él es quien suele interpretar el estado de salud que ella expresa con dificultad. Marina tiene hipertensión arterial, intolerancia al enalapril (presentó angioedema a los pocos días de iniciar tratamiento para su hipertensión), dislipemia, hipotiroidismo primario, síndromes vertiginosos de larga evolución y alopecia difusa de meses de evolución.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cuando comenzó el episodio que comentamos, Marina tomaba:<span class="st"><o:p></o:p></span></span></span></div><ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1"><li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="st">Levotiroxina </span><span lang="ES-TRAD">sódica 100 mg c/24 horas, <o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Losartan 100 mg c/24 horas,<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Simvastatina 10 mg c/24 horas,<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Almagato 500mg c/24 horas,<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Complejo vitamínico con Biotina 5 mg c/24 horas, <o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Betahistina oral 16 mg c/ 24 horas, <o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Zolpidem 10 mg/ c 24 horas<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">y lágrimas artificiales<o:p></o:p></span></span></li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Acudió a la consulta por presentar cefalea y dolor en ojo izquierdo. Entre lo que ella contó y apostilló su padre, deduje que llevaba dos semanas con dolor, que no cedía con analgésicos, que el dolor era continuo y la despertaba por la noche. También presentaba sensación de inestabilidad al caminar, que nunca le había ocurrido antes. Había estado tomando paracetamol 1g c/8 horas sin mejorar.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Este fue el resultado de la exploración: TA de 160/90; FC de 100 lpm; glucemia basal de 98 mg/dL y saturación del 98%. Auscultación cardiopulmonar normal y buen estado general. Noto que parece muy triste. Su padre dice que llora con facilidad, que suspira a menudo y que a veces Marina dice que le duele el pecho. La exploración neurológica muestra una discreta desviación de la marcha hacia la izquierda, el resto es normal.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhf1xrexPT6vJCUigLLL38-QlvkKkzEFqvM3t-FMF3PfGp207hc6yndEVJ4k89GBj01dv4kGGPfApX8tKnAHE2CbluYb9WQux9gYDu3KXRS0huwAuVbPTvbhrN9KWDGc9DMydAkQAqSfck/s1600/Imagen1.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="161" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhf1xrexPT6vJCUigLLL38-QlvkKkzEFqvM3t-FMF3PfGp207hc6yndEVJ4k89GBj01dv4kGGPfApX8tKnAHE2CbluYb9WQux9gYDu3KXRS0huwAuVbPTvbhrN9KWDGc9DMydAkQAqSfck/s200/Imagen1.jpg" width="200" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="ES-TRAD">En la exploración ocular observé una hiperemia conjuntival en ambos ojos, más importante en el izquierdo; agudeza visual normal; movimientos oculares normales y una hemorragia subconjuntival en el ojo izquierdo.</span><span lang="ES-TRAD"> </span><span lang="ES-TRAD"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">El electrocardiograma fue normal.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">En ese momento pensé que Marina podía tener:<o:p></o:p></span></span></div><ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1"><li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Conjuntivitis alérgica.<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cefalea de características migrañosas.<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hemorragia subconjuntival.<o:p></o:p></span></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Depresión y ansiedad.<o:p></o:p></span></span></li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Por eso decidí:</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 36pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; text-indent: -18pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="ES-TRAD">-<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="ES-TRAD">Pautar antihistamínicos orales y tópicos.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 36pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; text-indent: -18pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="PT-BR">-<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="PT-BR">Analgésicos: ibuprofeno 600mg c/8 horas.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 36pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; text-indent: -18pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="PT-BR">-<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="PT-BR">Protección gástrica: pantoprazol 20mg c/24 horas.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 36pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; text-indent: -18pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="PT-BR">-<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="ES-TRAD">Intensificar el tratamiento antihipertensivo, añadiendo un nuevo fármaco: hidroclorotiazida 25mg c/24 horas.</span><span lang="PT-BR"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 36pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; text-indent: -18pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="ES-TRAD">-<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="ES-TRAD">Pautar un ansiolítico más un antidepresivo.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 36pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">A los dos días Marina empeoró, por lo que acudió a un servicio de urgencias hospitalario donde, tras una exploración neurológica exhaustiva, tan sólo se observaba un Romberg inestable sin clara lateralización. Le hicieron un TAC craneal de urgencias, informado sin hallazgos patológicos de interés. La médico-neuróloga de guardia inició tratamiento preventivo con amitriptilina 10 mg/día durante diez días por la noche, aumentando hasta la dosis de 25 mg/día durante al menos tres meses, si la tolerancia fuera buena, y analgésicos en los periodos de dolor.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi26jxHHmoVlTyJ_RGNg-YsdPFROp4Al1i8R4aEpEXuTcd2DmYYbDtLCpykfxe4nTGJRmvdRbn_egXHzoQ-QCeW23SBmDoWSJpxTKLa86CoqaX7aihz3XFvmu5k12FnL7hoQjuuZB19gYs/s1600/Imagen3.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi26jxHHmoVlTyJ_RGNg-YsdPFROp4Al1i8R4aEpEXuTcd2DmYYbDtLCpykfxe4nTGJRmvdRbn_egXHzoQ-QCeW23SBmDoWSJpxTKLa86CoqaX7aihz3XFvmu5k12FnL7hoQjuuZB19gYs/s200/Imagen3.jpg" width="140" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">A los pocos días Marina vino de nuevo a consulta por un acusado empeoramiento de su sintomatología. Entonces observé aumento brusco del enrojecimiento ocular izquierdo con dificultad para los movimientos oculares y para cerrar el párpado, blefaritis en ambos párpados, con aparición de visión doble.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Al observar un empeoramiento tan importante, decidí la suspensión de todos los fármacos y solicitar pruebas de alergia a fármacos. El resultado fue que Marina presenta una alergia a los antihistamínicos. Al mismo tiempo solicité la valoración por el oftalmólogo de guardia, el cual diagnosticó celulitis orbitaria y pautó antibióticos.<u><o:p></o:p></u></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNkhMxVQj1xUPUVwMwBKuNXzAivIUpcMTMaO7du8G_aVB89cT-bd9SOBHWkmet0Udxl_XRB8qMQM-8Dz0zDMT6_puibxHlDtMfAzERwdGMeVFAyYi4IHj2ch0XvWRVN-xrGwatfbtEGH4/s1600/Imagen2.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNkhMxVQj1xUPUVwMwBKuNXzAivIUpcMTMaO7du8G_aVB89cT-bd9SOBHWkmet0Udxl_XRB8qMQM-8Dz0zDMT6_puibxHlDtMfAzERwdGMeVFAyYi4IHj2ch0XvWRVN-xrGwatfbtEGH4/s1600/Imagen2.jpg" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Pasadas 48 horas, Marina no mejoró y volvió de nuevo a la consulta. Ante la falta de respuesta a los antibióticos y el empeoramiento del cuadro, pensé en la posibilidad de un <u>pseudotumor orbitario</u> e inicié tratamiento con corticoides a altas dosis a la vez que solicité nueva valoración por oftalmología. Tras la exploración reglada, solicitaron RMN y se confirmó la sospecha diagnóstica.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><b><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Reflexiones sobre el caso:<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Es importante, ante la sintomatología ocular en esta paciente, realizar un buen diagnóstico diferencial con todas las patologías que pueden afectar al ojo, como son: la conjuntivitis, la celulitis orbitaria, la oftalmopatía tiroidea, el pseudotumor orbitario y los tumores, antes de iniciar un tratamiento. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Llegar a un diagnóstico en ocasiones lleva su tiempo y lo más prudente es iniciar el tratamiento de cada patología de forma individualizada y no intentar tratar varios síntomas en la misma consulta médica, ya que pueden aparecer efectos adversos que nos dificulten el correcto diagnóstico y tratamiento. En el caso particular de Marina, o en pacientes similares, con dificultad para expresar sus sensaciones, que frecuentemente necesitan la intermediación de un familiar, las cautelas deben aumentar a la hora de tomar decisiones.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span lang="ES-TRAD">Además, Marina es una</span><span lang="ES-TRAD"> </span>paciente polimedicada, que tiene una o varias <span class="Apple-style-span" style="color: black;">enfermedades crónicas</span> y que toma más de cinco <span style="color: windowtext;">medicamentos</span>, diariamente y de forma continuada, durante un período igual o superior a seis meses. <span lang="ES-TRAD">En estos casos, l</span>os <span style="color: windowtext; text-decoration: none;">problemas relacionados con los medicamentos</span> (PRM) están vinculados al tratamiento farmacológico del paciente, tanto en el número de medicamentos como en la frecuencia de los cambios de medicamentos, e interfieren o pueden interferir con los resultados esperados en su <span style="color: windowtext; text-decoration: none;">salud</span>: produciendo reacciones adversas, incrementando los ingresos hospitalarios, elevando la morbi-mortalidad por medicamentos y, finalmente, produciendo un uso ineficiente de los recursos sanitarios.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">En el caso de Marina es curioso destacar alguna paradoja que refleja la mutabilidad y lo imprevisible de la expresividad clínica. Así, cuando se suspenden todos los fármacos, Marina mantiene cifras tensionales dentro de la normalidad. Posteriormente, al añadir corticoides se puede elevar la presión arterial, porque favorecen la retención hidrosalina y aumentan la excreción de potasio y calcio.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Como en el caso de Marina, además de hacer un correcto diagnóstico diferencial, debería realizarse una revisión sistemática de la efectividad y la seguridad de los medicamentos que toman los pacientes:<u><span style="display: none;"><o:p></o:p></span></u></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><ol start="1" style="margin-top: 0cm;" type="1"><li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Revisándolos periódicamente y discutiendo y acordando los cambios con los pacientes.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Suspendiendo medicamentos no indicados.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Prescribiendo fármacos sólo si hay indicación clara.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Evitando fármacos potencialmente peligrosos en ancianos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, antidepresivos, etc.).<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Pautando las dosis recomendadas.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Simplificando el régimen terapéutico.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Usando tratamientos no farmacológicos alternativos, si los hubiera.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Limitando el número de prescriptores.<o:p></o:p></span></li>
<li class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Detectando reacciones adversas.<o:p></o:p></span></li>
</ol><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 18pt; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Nuria Mateos, Luis Tobajas y Luis Palomo Cobos</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa para una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span lang="ES-TRAD"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Área de Salud de Cáceres, Servicio Extremeño de Salud.</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;">Referencias:<b><o:p></o:p></b></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">1.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 150%;"><a href="http://www.msps.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=1638"><span style="color: windowtext; text-decoration: none;">El Gobierno aprueba un crédito para mejorar la calidad de la atención a pacientes crónicos polimedicados. Ministerio de Sanidad y Política Social de España. 4 de septiembre de 2009.</span></a></span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">2.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 150%;"><a href="http://www.reap.es/boletin/28_BOLETIN%20REAP%202010_ENE_JUN.pdf"><span style="color: windowtext; text-decoration: none;">Polimedicación ¿Qué es eso?. XV Jornadas de la REAP. Gijón, 4 y 5 de junio de 2010. Boletín REAP. 2010; 5(3).</span></a></span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">3.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 150%;"><a href="http://www.pharmaceutical-care.org/contenido.php?mod=ultimonumero&menu=3.1&id=510"><span style="color: windowtext; text-decoration: none;">Villafaina A, Gavilán E. Polimedicación e inadecuación farmacológica. Pharm Care Esp. 2011;13(1):23-9.</span></a></span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">4.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 150%;"><a href="http://www.sefap.org/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/manejo_pacientes_polimedicados.pdf"><span style="color: windowtext; text-decoration: none;">Manejo de pacientes polimedicados en Atención Primaria. Resumen bibliográfico. SAS Sevilla</span></a></span><span style="line-height: 150%;">. Disponible en </span><span style="line-height: 150%;"><a href="http://www.sefap.org/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/manejo_pacientes_polimedicados.pdf">http://www.sefap.org/media/upload/arxius/formacion/aula_fap_2010/bibliografia/manejo_pacientes_polimedicados.pdf</a></span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">5.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 150%;">De Abajo Iglesias FJ, Madurga Sanz M, Montero Corominas D, Martín-Serrano García G. La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003;5:683-706.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="line-height: 150%;">6.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span style="line-height: 150%;">Armijo JA, González Ruiz M. Estudios de seguridad de medicamentos: métodos para detectar las reacciones adversas y valoración de la relación causa-efecto. En: García AG, director. El ensayo clínico en España. Madrid: Farmaindustria; 2001. p. 161-90.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span lang="EN-GB" style="line-height: 150%;">7.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-GB" style="line-height: 150%;">Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medicartion use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163(22):2716-2724.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoListParagraph" style="line-height: 150%; margin-left: 7.1pt; text-align: left; text-indent: -7.1pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span lang="EN-GB" style="line-height: 150%;">8.<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-GB" style="line-height: 150%;">Delgado SE, Munoz GM, Montero EB, Sánchez CC, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ.(Inapropiate prescription in older patients: the STOPP/START criteria). Rev Esp Geriatr Gerontol 2009; 44(5):273-279.</span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-90276618216536898272011-12-18T11:13:00.000+01:002011-12-18T11:13:51.728+01:007(bis): Sé escéptico con el tratamiento individualizado<div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">A la pregunta de <i>-“¿Y a ti, cómo te va?”, “bien”</i> es la respuesta más frecuente. Si solo fuera cortesía, pasaría, pero va más allá, por ser, en general, lo que se piensa. Que ‘vaya bien’ significa que ‘no va tan mal’ o incluso que ‘si va mal, no es por mi causa’, sino por el ambiente, la actitud del paciente, la incompetencia de los otros agentes del sistema, el proclientelismo político, o a lo sumo, el sustituto de vacaciones. Pero, en general, ‘a mí, por mí mismo, me va suficientemente bien’.<o:p></o:p></span><span id="more-225" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial;"></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Déficits de programación neurolingüística, disonancia cognitiva o tontería, pero ¿Cómo responder a la pregunta, sin información general sobre el impacto de las terapias en el colectivo de pacientes con enfermedades, las más, en las que la respuesta no es visible más que a largo o muy largo plazo?<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Realmente a qué nos dedicamos, en una consulta de obesidad durante varios años en los que el paciente solo engorda?, ¿o en una consulta de hipertensión en la que la respuesta mismo es indistinta al número de “controles” (figura 1).<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhmJ_ZBHq8Ecpf9vIYEoOvO34HekUg0zRUGwpnRsJ_vuoff0UCBkIiuTnJY6qCV4FYgeKtJyQrFSrmFUEp6QEOTGVopuRRnSn4Uf_kI_qYJ-_mcIzrXfIdfH21FX36Z271oM-ukxbaPgqg/s1600/figura-1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="277" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhmJ_ZBHq8Ecpf9vIYEoOvO34HekUg0zRUGwpnRsJ_vuoff0UCBkIiuTnJY6qCV4FYgeKtJyQrFSrmFUEp6QEOTGVopuRRnSn4Uf_kI_qYJ-_mcIzrXfIdfH21FX36Z271oM-ukxbaPgqg/s400/figura-1.jpg" width="400" /></a></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Fig.1.-Impacto del control de la HTA, según el nº anual de tomas de presión (1).</span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">La especificación semántica de la finalidad es crítica, y es claro que no basta con lo que se cree hacer, sino realmente con lo que se hace. Tal vez crea uno que ‘resuelve’, pero, como en la figura 1, mi comportamiento se adecua a ‘controlar’, o ‘entretener’, en el caso de la hipertensión y obesidad, respectivamente, en vez de resolver. La ignorancia del impacto terapéutico real sobre el conjunto mantiene inalterados los comportamientos terapéuticos individuales; la falsa confianza en la terapia y la guardia baja ante la presión farmacéutica del más y más fármacos, para cada vez menos patología, hace lo propio. ¿Seguiríamos pensando que hay que seguir aumentado la presión farmacológica para seguir bajando la presión arterial, si viéramos el conjunto como en la figura 2?<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgnSEJuxONIX0ONGPMbHl2r1dwOStEyXaDolVJmJUyXZ5MTsNTcpMpaRpiwoJKHx6ibwIBIQ0g4ft9z1e56jkxoFHrPpukP1Vxmwni70l3-BanQ-PSNS4Xn7Fd1c2pGuF0h5n1X5LkOAg8/s1600/figura-2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgnSEJuxONIX0ONGPMbHl2r1dwOStEyXaDolVJmJUyXZ5MTsNTcpMpaRpiwoJKHx6ibwIBIQ0g4ft9z1e56jkxoFHrPpukP1Vxmwni70l3-BanQ-PSNS4Xn7Fd1c2pGuF0h5n1X5LkOAg8/s400/figura-2.jpg" width="395" /></a></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="background-color: white; font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small; line-height: 24px;">Fig.2.-Mortalidad cardiovascular por países.</span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">España, es el tercer país con menor mortalidad cardiovascular, con la siguiente realidad (figura 3).<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg9BQYgOmF1hHyA3YNW_3xzFTvV-9MYEZ04SqlbInZicPpehksXifp945u5ocdrcBs65jWY-dAyvPvsWmnNM4_L9no1SEmvZ9qCrUAge3hpaTAcOuQlmGaybYmgMl2brTJcXBZt6gGLqsg/s1600/figura-3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="280" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg9BQYgOmF1hHyA3YNW_3xzFTvV-9MYEZ04SqlbInZicPpehksXifp945u5ocdrcBs65jWY-dAyvPvsWmnNM4_L9no1SEmvZ9qCrUAge3hpaTAcOuQlmGaybYmgMl2brTJcXBZt6gGLqsg/s400/figura-3.jpg" width="400" /></a></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Fig.3.-Distribución del control tensional de un universo anual de 278.860 Hipertensos (1).</span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Qué comportamiento supondrá, considerar la misma realidad, desde un punto de vista u otro? El tercer puesto en menor mortalidad cardiovascular, se produce tanto con un ‘fracaso’ del 90% (línea A), si consideramos preceptiva la presión del promedio de las dos últimas tomas de presión <120/80mmHg, como con un ‘éxito’ del 90%, cuando consideramos que solo el 10% supera la presión media de 160/90mmHg. La realidad es la misma, pero la presión individual sobre cada paciente con HTA, nos llevará, en el primer caso, a seguir añadiendo fármacos, posiblemente a un costo inasumible.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">La mirada colectiva es especialmente crítica para todas las patologías silentes y crónicas, pero no usando los criterios de control extremo de las Guías Clínicas, sino los criterios de resolución o criterios de finalidad. Si la mortalidad cardiovascular no es tan elevada como en otros países, no debiéramos comportarnos como si lo fuera y tal vez la efectividad colectiva, una vez mirada, nos mostrara que ‘mata’ tanto, en España, un 90% de fracaso en el control de presión media <120/80mmHg, como un ‘éxito’ del 90% de control de presión media <160/90mmHg, debiendo relajar la presión farmacológica sobre la HTA.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">¿Quién se acuerda de un ‘mal plantar’, de un ‘coma hiperosmolar’ o de un ‘coma hipoglucémico’? España, el país diabetológico por antonomasia. Centros de Atención Primaria, puros centros diabetológicos. Tiras reactivas financiadas. Tratamientos financiados. Asociaciones de diabéticos. ¿Dónde están aquellas tasas de amputación, ceguera, insuficiencia renal y mortalidad en diabéticos de hace 25 años? Todo lo hecho ha sido mucho, y los ‘Programas y las Guías de control de la diabetes’, bien que ayudaron, pero ¿es posible creer que, según sus actuales criterios, en España el grado de control de la diabetes en el universo de pacientes diabéticos, es del 0,28% (figura 4)?.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9A4xHExJHNdy9nRotx6oHqayHlmkTneveie1w0AQbiBvVPEfbQMjK8HcAt-IIW3nAArDbOvKFiL7QFRm8Jzm2jo-Y-i1G80ozZVJupdtzH4JCBqf4rA3KKQs-nXw40xcDGjAoN-qKh9g/s1600/figura-4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="232" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj9A4xHExJHNdy9nRotx6oHqayHlmkTneveie1w0AQbiBvVPEfbQMjK8HcAt-IIW3nAArDbOvKFiL7QFRm8Jzm2jo-Y-i1G80ozZVJupdtzH4JCBqf4rA3KKQs-nXw40xcDGjAoN-qKh9g/s400/figura-4.jpg" width="400" /></a></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: center; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Fig.4.-Grado de cumplimiento de los criterios de las Guías Clínicas (1).</span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">De nuevo la mirada del conjunto es crítica para ‘ver’ al individuo.<o:p></o:p></span></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><strong><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Ángel Ruiz Téllez</span><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial;"> </span></strong><em><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">Iniciativa por una Prescripción Prudente</a>.<o:p></o:p></span></em></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Director de CYMAP (Concepto y Metodología en Atención Primaria).</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-top: 0cm; text-align: left;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><br />
</div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: xx-small;"><span style="border-bottom-color: windowtext; border-bottom-style: none; border-bottom-width: 1pt; border-left-color: windowtext; border-left-style: none; border-left-width: 1pt; border-right-color: windowtext; border-right-style: none; border-right-width: 1pt; border-top-color: windowtext; border-top-style: none; border-top-width: 1pt; font-weight: normal; line-height: 150%; padding-bottom: 0cm; padding-left: 0cm; padding-right: 0cm; padding-top: 0cm;">Referencia</span>:<b><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></b></span></div><div style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; border-color: initial; border-style: initial; line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left; vertical-align: baseline;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: xx-small;">(1) Estudio Proyecto ISIS Manager©, sobre 100.000 Hipertensos Año, año 2010. Centros ISIS Manager© y sobre información de Fiabilidad Certificada (Ángel Ruiz Téllez, Fernando A. Alonso López, and Antón Aldanondo Gabilondo (2008) Los Dirty Data. Hacia la certificación de la fiabilidad de los datos, http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9).</span><span class="Apple-style-span" style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-35983713475314733392011-12-17T10:19:00.000+01:002011-12-17T10:19:00.643+01:007. Sé escéptico con el tratamiento individualizado<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">El “cuento” de los análisis de subgrupos</span><b><o:p></o:p></b></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEimym96Nxu3X7Qf_UsU7LTfZDPB8UXUfnOTKuPQE0P1JE2Nz8ZrGzu8GGSCl8lDBcbQksaBMyDOEqF9lfdMtj-Acq8kVeEsRZlhJJwL1HLf7t_j24mM6yC0h0ejlFrIjrvVzUanaY2wjm4/s1600/indio_amazonas.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="269" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEimym96Nxu3X7Qf_UsU7LTfZDPB8UXUfnOTKuPQE0P1JE2Nz8ZrGzu8GGSCl8lDBcbQksaBMyDOEqF9lfdMtj-Acq8kVeEsRZlhJJwL1HLf7t_j24mM6yC0h0ejlFrIjrvVzUanaY2wjm4/s320/indio_amazonas.jpg" width="320" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">En una de mis numerosas expediciones científicas por la selva del Amazonas tuve la fortuna de descubrir los extraordinarios poderes de unas extrañas raíces desconocidas para la comunidad científica.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Como suele ocurrir, el descubrimiento fue totalmente fortuito. Uno de nuestros porteadores —al que apodábamos “el rubio”— fue víctima de una gastroenteritis. El sanador de la tribu más próxima le prescribió la ingesta continuada de un apestoso cocimiento realizado con unas misteriosas raíces. Las diarreas de “el rubio” tardaron cinco días en desaparecer, pero durante ese tiempo nuestro porteador presentó como efecto colateral prolongadas erecciones nocturnas y diurnas y un aumento de la libido impropio en su situación clínica. Esto nos hizo pensar en el posible efecto “energizante” de las raíces amazónicas. Los más escépticos atribuyeron el efecto secundario a los cariñosos cuidados que una joven indígena le procuró durante toda la enfermedad, pero la mayor parte del equipo se decantó por atribuir el comportamiento al cocimiento de raíces. Con ayuda del sanador de la tribu logramos recolectar una cantidad suficiente de raíces. De regreso a España y después de meses de trabajo logramos aislar el principio activo responsable del efecto, al que bautizamos con el nombre prometedor de Potencina.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">Posteriormente, diseñamos un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, para comparar el efecto de la Potencina frente al placebo. El objetivo primario fue la mejoría de la disfunción eréctil medida con el </span><span style="color: #222222; line-height: 150%;">Índice Internacional de Función Eréctil</span><span style="line-height: 150%;"> (IIEF). Se reclutaron más de 1.000 pacientes con disfunción eréctil de distintas etiologías que fueron aleatorizados en dos grupos tratados con Potencina versus Placebo durante 12 semanas.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los resultados mostraron que la Potencina era superior al placebo en la mejoría de la función eréctil, aunque desafortunadamente las diferencias no alcanzaron la significación estadística. Tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos cuando se analizaron en función de la edad, la etiología de la disfunción o el grado de la misma. A pesar de todo nosotros seguíamos creyendo en las propiedades de la Potencina.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Una noche, uno de los miembros del equipo investigador —concienzudo e incansable con el SPSS— me anunció la gran noticia. Después de numerosos análisis sobre nuestra base de datos, había logrado descubrir que en dos subgrupos de pacientes (aquellos de cabello rubio y los de ojos claros) la Potencina no sólo mostraba mejores resultados que el placebo sino que, además, las diferencias eran estadísticamente significativas con una p<0,05. Al instante comprendimos por qué los indígenas del Amazonas desconocían el efecto de sus raíces y por qué nuestro porteador —“el rubio”— había experimentado los efectos de la droga.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Inmediatamente redactamos un artículo en el que concluimos que la Potencina es superior al placebo en el tratamiento de la disfunción eréctil, ya que, aunque en el total de los pacientes las diferencias no sean estadísticamente significativas, en los pacientes rubios y/o con ojos claros con disfunción eréctil, la Potencina es claramente superior al placebo, con una p<0,05.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Ahora sólo nos falta la aprobación de la EMA para que los habitantes del centro y norte de Europa puedan beneficiarse de este nuevo fármaco, que sustituirá a los clásicos inbidores de la 5-fosfodiesterasa. <o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><b><i><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Y es que gracias a un concienzudo manejo del SPSS y a un ilimitado número de análisis de subgrupos siempre hay alguna p<0,05 capaz de salvar cualquier ensayo clínico.<o:p></o:p></span></span></i></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Postdata: Desgraciadamente una vez comercializado el producto, nuestros vecinos nórdicos y centroeuropeos, a pesar de ser rubios y con ojos claros, no respondían al tratamiento y nuestra Potencina tuvo que ser retirada por falta de eficacia.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><u><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Conclusión:<o:p></o:p></span></span></u></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"></div><ul><li><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los análisis de subgrupos son uno de los elementos que con más cautela debemos considerar al leer un ensayo clínico.</span></li>
<li><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los subgrupos que se vayan a analizar deberían ser definidos previamente a la realización del ensayo y nunca a posteriori, en el momento del análisis de resultados.</span></li>
<li><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">La selección de subgrupos debe tener una justificación fisiopatológica o un sentido clínico.</span></li>
<li><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">El número de análisis de subgrupos en un ensayo clínico debe de ser limitado, ya que cuanto mayor sea el número de análisis, mayor será la probabilidad de que al menos uno de ellos resulte significativo sólo por puro azar.</span></li>
<li><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Además, los análisis de subgrupos conllevan una pérdida de potencia estadística, ya que la muestra utilizada es inferior a la muestra total del ensayo determinada en el momento del cálculo del tamaño muestral.</span></li>
</ul><br />
<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Así pues los análisis de subgrupos no deben ser sobreinterpretados. Cuando un tratamiento es eficaz en un sólo subgrupo de pacientes, debe interpretarse con cautela. En general, es mejor considerar estos resultados como generadores de hipótesis, debiendo ser demostrados en un ensayo clínico posterior diseñado específicamente para ello.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Carlos Tello Royloa <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa para una prescripción prudente</a>.</i><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: x-small;">Jefe de Sección de Urología, Hospital Vega Baja, Orihuela (Alicante)</span><span class="Apple-style-span" style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-63535340557639947912011-12-17T10:18:00.001+01:002011-12-17T12:21:43.146+01:006. Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif; font-size: large;">Pensar antes de cambiar<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEifheupfik3VibPmZHLv5eH2B62FBFBbQtNuqx3Vhc0aJ7_0vEaP-2IYYt4VfbaEwDfz2DipGbqONzFGWz62NGemRqjw87Zjkwa_3Nc3ueQREXU69r39SS4rCJb4CQaOrj4GkvpH5Btc5k/s1600/cabeza.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEifheupfik3VibPmZHLv5eH2B62FBFBbQtNuqx3Vhc0aJ7_0vEaP-2IYYt4VfbaEwDfz2DipGbqONzFGWz62NGemRqjw87Zjkwa_3Nc3ueQREXU69r39SS4rCJb4CQaOrj4GkvpH5Btc5k/s320/cabeza.png" width="268" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Buenos días, tardes o noches. Dependerá de en qué momento leas este texto.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Me llamo Sergio Calleja, tengo 40 años y soy neurólogo. No siempre he sido neurólogo. Terminé la carrera de Medicina en el año 1995, aprobé el MIR al año siguiente y pasé un año realizando mi prestación social (eran los tiempos de mili u objeción de conciencia) antes de incorporarme a mi puesto de Residente en el Hospital Universitario Central de Asturias. En el año 2001 el Ministerio de Educación consideró que mi formación estaba completada y me dieron un título con el que vengo ejerciendo la profesión desde entonces. Diez años de neurólogo. Quince años de médico. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">A lo largo de quince años he visto muchas cosas y he sentido muchas más. Desde el primer día que pisé el hospital he sentido la fragilidad de la vida, la incertidumbre constante que es inherente al acto médico, la angustia que esa incertidumbre puede generar, la maravillosa alegría de ver al paciente mejorar y la aniquiladora desolación de ver cómo se escapa la vida ajena entre tus dedos. He comprendido que el error es inevitable pero que en intentar evitarlo debemos dejarnos todas nuestras fuerzas, nuestra voluntad y nuestra inteligencia. La experiencia acumulada con los años ayuda a ser mejores pero trae consigo un precio exorbitante que no debe ser pagado: el exceso de confianza. La confianza es ilusoria: nadie puede controlar todas las variables. La confianza es distractora: nadie puede hacerlo bien sin mancharse las manos, sin investigar cada signo, sin conocer cada efecto de los fármacos que prescribe. Y la confianza es peligrosa: sustituye la necesaria humildad con la que uno se acerca a lo no-perfectamente-conocido por la displicencia del que cree haberlo visto todo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cuando finaliza el periodo de residencia, el especialista tiene un bagaje mínimo de conocimientos, sabe moverse por el hospital, tiene cierta pericia para buscar la información clínica que precisa en cada caso, maneja con soltura los protocolos que le permiten abordar la patología de cada paciente y no le cabe ninguna duda de que cenar gratis en los mejores restaurantes, desplazarse gratis a la otra punta del continente para asistir a congresos de dudosa solvencia científica hospedándose en los mejores hoteles y recibir pequeños obsequios de los representantes de las grandes industrias farmacéuticas son algunos de sus derechos inalienables. Así se lo han enseñado. Así ha visto que ocurría desde que llegó al hospital. Al principio al residente de primer año se le ve incómodo aceptando estas prebendas, pero pronto la incomodidad deja paso al halago. Es lo que hacen todos y antes de que termine la residencia estos actos estarán tan asumidos que no plantearán ni un mínimo resquemor en la conciencia. Cualquier otra forma de actuar, por otro lado, se consideraría una idiotez. ¿Acaso si yo no acepto sus regalos destinarán ese dinero a hacer más accesibles los fármacos en África o en Asia? Claramente no. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Pero lo cierto es que todo eso no es gratuito. El representante te dará los billetes con un guiño cómplice y un “Acuérdate de mí a la hora de recetar…”. Y el mes que viene te traerá unos folletos impresos con la mejor calidad en los que supuestos pacientes sonríen agradecidos por la nueva vida que les ha proporcionado el mejor-fármaco-del-mercado. Todo ello aderezado con aplastantes cifras sobre riesgos relativos que disminuyen y efectos beneficiosos definitivamente mejores que los que puede ofrecer cualquier otro. Sería mucho pedir que revisáramos la bibliografía sobre la que se sustentan sus resultados, las investigaciones que conducen a ellos. Al fin y al cabo los fármacos han sido aprobados por el Ministerio de Sanidad, la visita médica está tan institucionalizada como la guardia y el sistema tampoco ofrece otras oportunidades de formación continuada. Los laboratorios sí. No sólo investigan sino que forman a los profesionales. O los deforman.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Todos los lunes paso una consulta de patología vascular cerebral. Cada lunes vienen entre 20 y 25 pacientes. Muchos de ellos siguen el círculo anual de las citas médicas que los lleva de la consulta del cardiólogo a la del cirujano vascular y de allí a la del neurólogo. Les pregunto cómo están, les examino mínimamente, reviso su lista de medicamentos, a veces pido algún estudio complementario para controlar una estenosis arterial o una analítica. Hace unos meses la revisión de las listas de fármacos comenzó a revelar cambios con un patrón reproducible: a la mayoría de quienes padecían patología vascular periférica y habían pasado por la consulta del cirujano recientemente se les había retirado la vieja pentoxifilina para sustituirla por cilostazol. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">El cilostazol es un inhibidor reversible de la fosfodiesterasa III con actividad antiagregante y vasodilatadora. La promoción del fármaco se basó en una información parcial, ya que si bien un estudio demostró una mayor eficacia que la pentoxifilina en cuanto a la distancia máxima que los pacientes eran capaces de caminar, otros dos estudios no publicados demostraban que ni pentoxifilina ni cilostazol eran estadísticamente más eficaces que el placebo. Por otro lado su perfil de efectos adversos parecía bastante desfavorable, de modo que las agencias de información farmacoterapéutica estaban desaconsejando su uso. De todos modos ¿quién lee los boletines de información farmacoterapéutica? Yo tampoco los había leído. En cualquier caso la propaganda del laboratorio era bastante contundente en relación a sus indudables beneficios y el fármaco comenzó a entrar masivamente en la práctica cotidiana, y muchos cirujanos comenzaron a sustituir toda la pentoxifilina que pasaba por sus manos por cilostazol. Un antiagregante. Sin reparar en que, de modo casi constante, los pacientes ya recibían otro antiagregante. De modo que, de repente, el involuntario estándar de tratamiento de la arteriopatía periférica pasó a ser una doble antiagregación de consecuencias imprevisibles, pues no había sido estudiada. Muchos pacientes pasaron a usar aspirina con cilostazol o clopidogrel con cilostazol. Lo que sí había sido estudiado era que la doble antiagregación con otros dos antiagregantes cualquiera podía aumentar sensiblemente los efectos adversos hemorrágicos.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cuando me percaté de este hecho fui a hablar con un cirujano vascular para pedirle explicaciones acerca de aquella aparente anomalía. Como su respuesta me pareció confusa y poco convincente, más basada en la propaganda que en un análisis serio de los datos disponibles, comencé a desaconsejar a los pacientes el uso del fármaco, con un éxito variable. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Cuando salió la nota de la AEMPS, alertando sobre reacciones adversas de tipo cardiovascular y hemorrágico asociadas al uso de cilostazol, compatibles con las acciones farmacológicas de cilostazol, habían pasado ya muchos meses (en realidad dos años desde su comercialización). A algunos pacientes les he tenido que dar una copia de la nota para que se convencieran de su peligro potencial. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Desde hace algunos meses ya es raro ver a pacientes tratados con cilostazol y otro antiagregante. En realidad, en función de algún extraño efecto pendular, ya casi no se ve a nadie tratado con cilostazol. ¿Qué motivó el advenimiento en masa de cilostazol y su posterior desaparición? Sin duda la moda, el marketing, la concepción consumista de la prescripción terapéutica, la abdicación del inalienable deber de una prescripción racional (o, si se quiere, conservadora). Somos seres criados en el centro comercial, hambrientos de más, con la mirada enajenada por la novedad, acostumbrados a la velocidad vertiginosa con que cambian los catálogos, aunque en el fondo todo siga siendo más o menos lo mismo. Y depositamos esa mirada en lo que hacemos, ya sea como pacientes, decepcionados porque su médico no les ha dado “lo último” o cómo prescriptores siempre dispuestos a “probar algo nuevo”. Olvidamos que <i>una madre tarda nueve meses en gestar un niño; un enamorado tarda años en explorar el cuerpo de la amada; un poeta tarda décadas en gestar una metáfora; un pueblo tarda siglos en construir una historia; y un dios cualquiera tarda milenios en construir un mundo. </i>Así lo expresa Santiago Alba Rico en su libro <i>El naufragio del hombre. <o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Decía al principio que en 15 años se ven muchas cosas y esas cosas también modulan la mirada. Yo he visto a las industrias farmacéuticas lanzar a bombo y platillo nuevos fármacos completamente garantizados y retirarlos poco tiempo después por inaceptables efectos adversos. A vuelapluma recuerdo al fantástico Tasmar<sup>®</sup> y sus hígados reventados, al inigualable Lipobay<sup>®</sup> y sus fenomenales rabdomiolisis, a todos los agonistas dopaminérgicos ergolínicos que se fueron llevándose por delante las válvulas cardiacas de muchos, al gran Vioxx<sup>®</sup> y sus efectos cardiovasculares, a la cisaprida y sus arritmias mortales. Son tan sólo una breve muestra, y aunque recuerdo poco de mi época en la Facultad, juraría que esto ni siquiera lo mencionaron.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hace ya mucho tiempo escuché un aforismo, no recuerdo a quién ni de quién, que con frecuencia me retumba en el fondo de la memoria. Creo que entonces no lo entendí. Decía: <i>“El buen médico debe estar a la última y recetar lo penúltimo”</i>. Ahora lo entiendo.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Sergio Calleja Puerta</b> <i>para <a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa para una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Neurólogo, Hospital Universitario Central de Asturias</span><o:p></o:p></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6339056652471991363.post-54443935522451701622011-12-16T16:19:00.002+01:002011-12-17T14:06:09.680+01:005. Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien<div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">El tamaño importa (al menos el del formulario...)</span><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div style="line-height: 150%; margin-bottom: 0.0001pt; margin-left: 0cm; margin-right: 0cm; margin-top: 0cm; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span style="line-height: 150%;">Cuando se maneja una cantidad limitada de medicamentos, el conocimiento de los mismos y la experiencia aumentan de forma espectacular. Mediante el aprendizaje en profundidad de la utilización de un pequeño grupo de medicamentos y el conocimiento de su posología, efectos adversos, interacciones e incluso el aspecto de los comprimidos, los clínicos estarán en mejor disposición para prevenir errores y anticiparse a los problemas. Varios estudios europeos han demostrado que tener un vademécum personal limitado se asocia a una prescripción de mayor calidad, mientras que prescribir fármacos con los que no se está familiarizado incrementa el riesgo de cometer errores.</span><span style="line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNz_vdJ-c86tc-03GOcQgjsfObhnJgvXr5Dnzqo4bAezikvPjkA2xUsHnTVPPAHARJKbRc2BxOLlmYD80RtisF6wWx2OZ2LTaty4bZ2LcY2ptsf3os-ctLm_qwBDycHi5hTk0z3v5dBtg/s1600/lalanda.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="640" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNz_vdJ-c86tc-03GOcQgjsfObhnJgvXr5Dnzqo4bAezikvPjkA2xUsHnTVPPAHARJKbRc2BxOLlmYD80RtisF6wWx2OZ2LTaty4bZ2LcY2ptsf3os-ctLm_qwBDycHi5hTk0z3v5dBtg/s640/lalanda.png" width="451" /></a></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br />
</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="apple-style-span"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Mónica Lalanda</b> para <i><a href="http://prescripcionprudente.wordpress.com/">iniciativa para una prescripción prudente</a>.<o:p></o:p></i></span></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: left;"><span class="apple-style-span"><span style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: white; background-image: initial; background-origin: initial; line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-small;">Médico de Urgencias, Hospital General de Segovia</span><span class="Apple-style-span" style="font-size: 11pt;"><o:p></o:p></span></span></span></span></div>El Comprimidohttp://www.blogger.com/profile/05807349390764032295noreply@blogger.com0