El factor VIIa recombinante es un fármaco empleado en el medio hospitalario —por vía intravenosa— en situaciones de sangrado masivo y/o persistente. Promueve la hemostasia gracias a su participación en el inicio de la cascada de la coagulación.
Las indicaciones clínicas en las que está autorizado —recogidas en su ficha técnica— son el tratamiento de episodios hemorrágicos y la prevención de hemorragias cuando los siguientes grupos de pacientes son sometidos a cirugía o a procedimientos invasivos: pacientes con hemofilia congénita que presentan inhibidores de los factores de coagulación VIII o IX, pacientes con hemofilia congénita que se espera que tengan una respuesta anamnésica alta a la administración de factor VIII o factor IX, pacientes con hemofilia adquirida, pacientes con deficiencia congénita de factor VII y pacientes con trombastenia de Glanzmann con anticuerpos a GP IIb-IIIa y/o HLA y con rechazo previo o presente a transfusiones de plaquetas.
Pero desde su aparición en el mercado, el factor VIIa recombinante también se viene utilizando frecuentemente en condiciones “off label” —es decir, diferentes de las autorizadas— en casos de hemorragias graves con riesgo vital inminente que no responden al tratamiento y medidas clínicas habituales (hemorragia intracraneal no traumática, politraumatizados graves que requieren transfusiones masivas, hemorragia posparto incontrolable, posoperatorio de cirugía hepática o de prostatectomía, etc.) a pesar de que no hay evidencia científica relevante que demuestre que el balance beneficio-riesgo de este tratamiento sea favorable. El mayor beneficio esperable en este tipo de situaciones clínicas es una reducción de la mortalidad, mientras que el principal efecto adverso que se le achaca es el incremento de los episodios tromboembólicos.
Por este motivo, diversas agencias de evaluación como la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) han evaluado el papel del factor VIIa recombinante en situaciones “off label” y han concluido que la evidencia científica es inconsistente, por lo que no recomiendan su empleo generalizado en estas situaciones.
Este mes de noviembre se han publicado dos revisiones sistemáticas que investigan la eficacia y la seguridad del factor VIIa recombinante en indicaciones “off label”. El primero de ellos, una actualización de una revisión Cochrane previa, incluye 26 ensayos clínicos: 14 en uso profiláctico (N= 1.137 sujetos) y 12 en el tratamiento de la hemorragia establecida (N= 2.538 sujetos). En el empleo en profilaxis, se encuentran modestos beneficios en la pérdida de volumen sanguíneo, la necesidad de transfusión y el porcentaje de pacientes transfundidos entre los tratados con el fármaco y el grupo placebo, pero no se ponen de manifiesto diferencias en la mortalidad. Cuando se emplea en el tratamiento de la hemorragia, no se encuentran diferencias significativas en ninguno de los resultados entre los pacientes que fueron tratados con el fármaco y los que no lo recibieron. Los autores concluyen que el estudio no despeja las dudas acerca de los beneficios clínicos del factor VIIa recombinante en los pacientes no hemofílicos y que, por tanto, no se puede recomendar su uso rutinario en estas situaciones y, como consiguiente, que su empleo debería restringirse al contexto de la investigación clínica.
Por el contrario, en el segundo estudio —patrocinado por el laboratorio propietario del fármaco— sí se aclara la incertidumbre sobre los problemas de seguridad. En él se analizan los datos de 35 ensayos clínicos controlados con placebo (4.468 sujetos) y se encuentra que los pacientes tratados con el fármaco sufren una mayor proporción de eventos tromboembólicos arteriales (coronarios, cerebrovasculares y otros) que los pacientes del grupo placebo: 5,5% frente a 3,2% (IC95% 1,20 a 2,36, p= 0,003). No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia del tromboembolismo venoso.
A este desfavorable balance beneficio-riesgo puesto de manifiesto con los metanálisis descritos anteriormente, se une la enorme variabilidad en el empleo de esta terapia entre los distintos centros hospitalarios y regiones geográficas, situación descrita en este estudio realizado en Australia y Nueva Zelanda, pero cuyos resultados —muy probablemente— sean extrapolables a nuestro país. Se hace por tanto necesario elaborar protocolos de uso comunes a todos los hospitales y regiones sanitarias de un mismo sistema sanitario y generar registros clínicos de los casos, que permitieran realizar un seguimiento de los resultados obtenidos y generar así mayor conocimiento sobre la efectividad del factor VIIa recombinante en las indicaciones no autorizadas.
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