¿Cómo estamos empleando en Baleares los antiinflamatorios?

En un número reciente del boletín, publicábamos una revisión sobre la toxicidad cardiovascular de los antiinflamatorios, tanto los AINE tradicionales como los Coxibs. Dado que no hay evidencia de que ninguno de estos medicamentos presente una eficacia superior al resto a dosis equipotentes —salvo en lo que respecta a las diferencias de efectividad originadas por la respuesta individual a cada uno de ellos—, el criterio para seleccionar un antiinflamatorio no esteroideo debe ser el perfil de seguridad del medicamento, conjuntamente con los factores de riesgo que presente el paciente. También se debe tener en cuenta el coste comparado de las diferentes alternativas.

Los principales problemas de seguridad de este grupo terapéutico son la toxicidad cardiovascular y las reacciones adversas gastrointestinales.

De los AINE tradicionales, los que están relacionados con una menor toxicidad cardiovascular son el ibuprofeno (hasta 1.200 mg/día) y el naproxeno (hasta 1.000 mg/día). Los Coxibs presentan mayor toxicidad cardiovascular que los AINE tradicionales y su uso está contraindicado en pacientes con cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca de grado II-IV.

En cuanto al riesgo gastrointestinal, el ibuprofeno a dosis de 1.200 mg/día es el AINE tradicional que presenta menos riesgos gastrointestinales. Otra opción poco gastrolesiva sería diclofenaco. Aunque los Coxibs se diseñaron con el fin de reducir la toxicidad gastrointestinal de los antiinfalmatorios, su superioridad en este aspecto sobre los AINE tradicionales no está completamente establecida. Además, en pacientes con riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales estaría indicado el empleo de un AINE tradicional junto con un inhibidor de la bomba de protones.

De modo que los antiinflamatorios de elección en la mayor parte de los casos deberían ser ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco, dejando al resto de AINE tradicionales para casos seleccionados (como la indometacina en pacientes reumatológicos) y a los Coxibs para casos excepcionales. Se debe tener presente que el precio de estos últimos es muy superior al de los AINE tradicionales y que pagar más por algo que no aporta ventajas sustanciales sería un despilfarro.

Y ahora vamos a la pregunta que da título a esta entrada: ¿cómo estamos empleando los antiinflamatorios? Pues en el ámbito ambulatorio del Servei de Salut la distribución del consumo es la que se muestra a continuación, en número de DDD y en gasto (fuente: GAIA-IB, enero a junio de 2011):

Como se puede observar, los AINE de elección constituyen más del 70% de las DDD prescritas, mientras que los AINE tradicionales diferentes a ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco y los Coxibs suponen el 13% y el 14% del total respectivamente. No obstante, cuando analizamos el gasto, comprobamos que los Coxibs se llevan la mitad del dinero que nos gastamos en antiinflamatorios. Deberíamos reflexionar sobre si esta situación es adecuada o si, en el caso de los Coxibs, estamos pagando más de lo que valen.

Los daneses no son suecos, pero hacen como los suecos

Gracias al Twitter de Ernesto Barrera nos hemos enterado de que el comité de la agencia danesa de medicamentos que regula la financiación pública de los medicamentos en ese país acaba de decidir que la glucosamina se excluye de dicha financiación.


La decisión se fundamenta en los diferentes resultados encontrados en los ensayos clínicos realizados con este fármaco y en que no se ha demostrado que su efecto en el tratamiento de la artrosis difiera del efecto conseguido por el placebo.


Ya hemos comentado en una entrada anterior que los suecos habían adoptado la misma decisión en mayo de 2010, dado que consideraban que no se trataba de un medicamento coste-efectivo y que con el dinero que se podría ahorrar eliminándola de la financiación pública se podrían financiar otras áreas de mayor interés en el sistema sanitario de Suecia.

¿Para cuándo nuestro Sistema Nacional de Salud va a empezar a aplicar criterios de coste de oportunidad en la toma de decisiones sobre la financiación pública de los medicamentos? ¿El organismo competente en la decisión de financiación de los medicamentos conoce cómo nos estamos gastando los dineros de la prestación farmacéutica? Y los médicos que prescriben estos medicamentos, ¿en qué evidencias apoyan su decisión de prescribirlos? Demasiadas preguntas, lo que no sabemos es si hay mucha gente dispuesta a contestarlas. 

Tenemos cinco elefantes en la habitación: son los IBP

Los británicos tienen una expresión —“there's an elephant in the room”— que emplean para referirse a aquellas cuestiones que son tan grandes y evidentes para todo el mundo como lo sería un elefante dentro de una habitación pero que, a pesar de que no se pueden ignorar, todos evitan comentarlas debido a lo incómodas que resultan.

Pues bien, en nuestro país no sólo tenemos un elefante, sino que tenemos cinco y se llaman omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Este grupo de medicamentos —los IBP— han arraigado tanto en nuestra práctica asistencial que hasta tienen un nombre coloquial entre la población. Así, ya nadie concibe que se trate a un joven de 20 años de una tendinitis con un AINE sin que lleve su correspondiente “protector” o que un paciente con más de cinco medicamentos crónicos no lleve, además, “el protector”.

Del uso excesivo e indiscriminado que se está haciendo de los IBP ya hemos hablado en otras ocasiones. Por una parte, se están tratando pacientes en los que no hay indicación clínica para estos medicamentos. La prueba la tenemos en el incremento del consumo que se ha producido: analizando la siguiente gráfica, podemos observar que en seis años y medio el consumo de IBP en Islas Baleares se ha incrementado en casi un 200% (consumo de IBP prescritos en receta del ib-salut, en DDD mensuales) ¿Este hecho responde a un aumento de la población, a la aparición de alguna nueva enfermedad o a que a estos medicamentos se les haya autorizado una nueva indicación clínica en una enfermedad de alta prevalencia? La respuesta es no.

El año pasado la DHD (dosis diaria definida) media de IBP derivada de la prescripción ambulatoria en el ámbito del ib-salut fue de 88,41 DHD, muy superior a la de otros países de nuestro entorno. Esto quiere decir que, en 2010, cada día una media de 88 de cada 1.000 usuarios del ib-salut han estado en tratamiento con un medicamento de este grupo farmacológico. Además de que esto supone exponer a la población tratada a posibles reacciones adversas —aunque pensemos que no, los “protectores” también tienen riesgos— sin ningún beneficio a cambio, este abuso de la prescripción de IBP tiene una repercusión muy importante en el gasto sanitario: el gasto en IBP en receta del ib-salut (sin incluir el consumo de IBP en los hospitales) fue de 9,7 millones de euros en 2010.

Además de emplear excesivamente los IBP, no se está realizando una selección apropiada del fármaco de elección dentro de este grupo farmacológico. Omeprazol es el fármaco de elección del grupo ya que tiene autorizadas todas las indicaciones, ninguno de los otros IBP presenta un mejor balance beneficio/riesgo y es el de menor precio. Y, aunque en la mayor parte de los casos se selecciona omeprazol, el consumo minoritario de los otros IBP tiene una repercusión brutal en el gasto. En los siguientes gráficos se muestra el consumo de IBP en receta del ib-salut durante los seis primeros meses de 2011 expresado en DDD (dosis diarias definidas), en pacientes que los han recibido (número de CIPs) y en gasto.

Para que lo entendamos: en medio año, con 1,2 millones de euros hemos tratado a 105.000 pacientes con omeprazol mientras que con 1,3 millones de euros hemos tratado únicamente a 7.000 pacientes con rabeprazol. ¿Están recibiendo un mejor tratamiento estos últimos? De nuevo la respuesta es no.


¿Somos conscientes de la repercusión económica que tienen nuestras decisiones a nivel “micro”?, ¿somos conscientes de la capacidad de ahorro que hay en el sistema sanitario si actuamos sobre estas áreas de ineficiencia? Y lo más importante, ¿esas decisiones están fundamentadas en la evidencia científica y en el uso racional de los medicamentos?


Quizás ahora que llega septiembre —y en vista de la situación— todos deberíamos proponernos un objetivo para el nuevo curso, tal y como nos sugiere José Ávila de Tomás en su blog: mejorar la prescripción de los IBP y trabajar para que estos elefantes se conviertan en ratones.

Después del Júpiter... ¿qué ha sido de la rosuvastatina?

Nuestros lectores habituales recordarán que en enero de este año publicábamos una entrada en la que se analizaba cuál era la aportación terapéutica de la última estatina (la última en ese momento, porque ahora ya hay otra nueva, ¿es necesaria?) a la luz de los resultados del ensayo Júpiter. La entrada concluía diciendo que “siete años después de su autorización en varios países, todavía no hay datos que demuestren que rosuvastatina disminuye la morbimortalidad en pacientes con hipercolesterolemia”. Como resumen, decíamos que rosuvastatina no constituía un avance terapéutico respecto al resto de moléculas de su grupo, a las que no debería desplazar dado que su prescripción —si se ajustase realmente a una buena prescripción— tendría que ser marginal.

Las estatinas son uno de los grupos farmacológicos más empleados en nuestro medio. Su repercusión económica sobre la prestación farmacéutica es enorme, ya que suponen en torno a un 5,5% del gasto en receta (12 millones de euros en 2010 sobre un total de 219 euros de factura anual del ib-salut).

Las medidas de bajada de precios adoptadas en los últimos años desde el Ministerio de Sanidad —encaminadas a evitar que la factura farmacéutica del Sistema Nacional de Salud sea (todavía) más insostenible de lo que es— afectan a los dos fármacos más consumidos del grupo: simvastatina y atorvastatina. En concreto, las medidas adoptadas el verano pasado —unidas a la promoción de la prescripción por principio activo, que permite la dispensación del medicamento de menor precio desde receta electrónica— han conseguido una drástica reducción del gasto originado por atorvastatina en el Servei de Salut, sin que apenas se haya modificado su consumo, tal y como se observa en los siguientes gráficos:

Gráficos 1 y 2: evolución mensual del consumo (en envases e importe) de simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina en la factura farmacéutica en receta del ib-salut (fuente GAIA-IB).

No obstante, dichas medidas acabarán siendo insuficientes si se produce un desplazamiento del consumo hacia otras moléculas que no dispongan de versión genérica. Esto es lo que está sucediendo con rosuvastatina, cuyo incremento de consumo está absorbiendo el ahorro que potencialmente se podría conseguir con la prescripción por principio activo de simvastatina y atorvastatina, a pesar de que rosuvastatina no aporta ningún beneficio adicional a los pacientes tratados. De hecho, en mayo de este año, el gasto en rosuvastatina ya casi igualaba al gasto dedicado a simvastatina —y en este momento probablemente lo supere— a pesar de que el consumo en envases de rosuvastatina suponía sólo el 10% del consumo de simvastatina.

Gráficos 3 y 4: distribución del consumo de estatinas (en envases e importe) en la factura farmacéutica en receta del mes de mayo de 2011 en el ib-salut (fuente GAIA-IB).

Pero a veces estos números tan astronómicos nos parecen muy alejados de la realidad de nuestra consulta, así que, para que todos lo entendamos, lo vamos a contar en número de pacientes: en mayo de este año el tratamiento de la hipercolesterolemia de 4.919 pacientes tratados con rosuvastatina le costó al ib-salut casi lo mismo que el tratamiento de los 47.538 pacientes tratados con simvastatina. A nosotros nos parecen unos números de escándalo, sobre todo porque no hay ninguna evidencia de que esos cuatro mil y pico pacientes tengan un menor riesgo cardiovascular que los que reciben simvastatina o cualquier otra estatina, ni tan siquiera que tengan un mejor control de su colesterol plasmático.

Tabla: pacientes (CIPs) tratados con cada estatina durante mayo de 2011 (fuente GAIA-IB).

Convendría reflexionar sobre lo que estamos haciendo, sobre el uso que estamos dando a los recursos sanitarios públicos, sobre cómo prescribimos y, sobre todo, pensar si estamos haciendo lo mejor para nuestros pacientes cuando les prescribimos un medicamento de menor valor terapéutico que la alternativa disponible anteriormente. Aunque esa mejor alternativa sea más vieja, ya no la promocione ningún laboratorio farmacéutico y ya no esté “de moda”.