Bevacizumab vs. ranibizumab en el tratamiento de la DMAE: ¿para qué queremos a Ricardo Corazón de León si tenemos a Robin Hood?

Esta historia de caballeros y bandidos comienza en 2005 cuando se presentaron en un congreso de oftalmología en Montreal los resultados del ensayo Marina, en el que ranibizumab por vía intravítrea demostraba, frente a placebo, su eficacia en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en su forma húmeda. Se trataba de un fármaco antiangiogénico que actuaba inhibiendo la neovascularización coroidea asociada a esta enfermedad.

Los abordajes terapéuticos disponibles hasta ese momento para la DMAE —la terapia fotodinámica y el pegaptanib, principalmente— no ofrecían una eficacia sustancial, puesto que apenas evitaban la pérdida de visión. Sin embargo, los resultados comunicados para ranibizumab en Montreal eran esperanzadores: por primera vez se conseguía que una proporción sustancial de los pacientes tratados no perdiesen agudeza visual o incluso la incrementasen. Cual Ricardo Corazón de León, ranibizumab parecía capaz de liberar a los pacientes de la enfermedad y devolverles la vista perdida. Pero en ese momento, el Rey Ricardo aún no había llegado a la Inglaterra de la retina, pues estaba en las Cruzadas ocupado en los trámites para su autorización por parte de las agencias reguladoras de medicamentos.

Pero al mismo tiempo, otro fármaco con el mismo mecanismo de acción y estructura química similar —el bevacizumab, casualmente fabricado por la misma compañía farmacéutica—, empezó a emplearse también en el tratamiento de la DMAE al observarse mejoría en la visión de pacientes oncológicos afectados por esta enfermedad y tratados con el fármaco por vía sistémica. Tal y como contamos en una entrada anterior, bevacizumab se autorizó 2005 para el tratamiento de varios tipos de cáncer por vía intravenosa y, por tanto, ya estaba disponible en el mercado en el momento en que se conocieron los resultados del ensayo Marina, pudiendo ser utilizado de forma off label en la DMAE. Bevacizumab por vía intravítrea también conseguía reducir la pérdida de visión y, dado que se empleaban volúmenes muy pequeños, el coste del tratamiento resultaba asequible. Este Robin Hood “fuera de la ley” hacía su función en ausencia de Ricardo Corazón de León.

Incluso después de la comercialización de ranibizumab —a un coste de tratamiento entre 60 y 90 veces superior— siguió empleándose bevacizumab, tanto en el tratamiento de la DMAE como en el de otras enfermedades neovasculares de retina. Así, en muchos sistemas sanitarios, como Medicare en los EEUU, el sistema sanitario italiano o en los hospitales del propio Servei de Salut de les Illes Balears se emplea mayoritariamente bevacizumab off label en esta indicación. Como en la Inglaterra del siglo XIV, Robin Hood impedía el inmenso enriquecimiento de la poderosa big pharma permitiendo que la sociedad se beneficiase, a través de su sanidad pública, de unos costes sanitarios más reducidos.

Y mientras nuestro Robin Hood luchaba en los bosques de Sherwood de los sistemas sanitarios contra la injusticia impuesta por la compañía farmacéutica, ésta se negaba a iniciar los trámites para la autorización de la indicación de tratamiento de la DMAE para bevacizumab —lo que, entre otras cosas, implicaba poner en marcha un ensayo clínico— a pesar de que los datos de eficacia y seguridad provenientes de numerosos estudios observacionales y registros apuntaban a que el balance beneficio/riesgo de ambos fármacos era similar. Por una vez, a una empresa farmacéutica no le interesaba ampliar las indicaciones clínicas de uno de sus medicamentos, lo cual resultaba inaudito. Profesionales de prestigio reclamaron a las agencias reguladoras que actuasen “de oficio” y a favor de la salud pública autorizando la indicación para bevacizumab, dada la abundante evidencia sobre su eficacia y seguridad, disponible gracias a su extenso empleo en la población.

Y cuando la situación parecía inamovible, apareció el segundo héroe de nuestra historia: un Little John dispuesto a ayudar a Robin Hood en lo que hiciese falta. Y así, el National Eye Institute de los EEUU puso en marcha un ensayo clínico independiente —el ensayo CATT— que enfrentaba a ranibizumab con bevacizumab con la finalidad de conocer la eficacia comparada de ambos en esta enfermedad. No sin numerosas dificultades, derivadas de los problemas de financiación económica, el estudio se puso en marcha y los resultados del mismo se han publicado en el New England Journal of Medicine de este 28 de abril.

EL CATT es un ensayo clínico de no inferioridad en el que 1.208 pacientes con DMAE que no habían recibido tratamiento para su enfermedad fueron aleatorizados a recibir inyecciones intravítreas de 0,25 mg de ranibizumab o 1,25 mg de bevacizumab, con periodicidad mensual o bien según necesidad. Tras un año de tratamiento, la administración mensual de bevacizumab mostró una eficacia similar a la administración mensual de ranibizumab sobre la agudeza visual (8,0 vs. 8,5 letras). La proporción de pacientes que no perdieron 15 o más letras de agudeza visual en un año fueron 94,4% en el grupo de ranibizumab mensual, 94,0% en el grupo de bevacizumab mensual, 95,4% en el grupo de ranibizumab según necesidad y 91,5% en el grupo de bevacizumab según necesidad (p= 0,29). La proporción de pacientes que ganaron al menos 15 letras también fue similar. Las reacciones adversas locales (endoftalmitis, uveítis, desprendimiento de retina, etc.) ocurrieron en menos de un 1% de los pacientes en todos los grupos. Las tasas de muerte, infarto de miocardio e ictus en los diferentes grupos de pacientes tratados fueron similares entre los dos fármacos. La proporción de pacientes con efectos adversos sistémicos graves fue más alta con bevacizumab que con ranibizumab, aunque el ensayo no estaba diseñado para evaluar la seguridad como objetivo principal y su poder estadístico era insuficiente para valorar adecuadamente este objetivo. No obstante, la información de los estudios observacionales realizados apunta a que no hay diferencias significativas entre la seguridad sistémica de bevacizumab y ranibizumab por vía intravítrea en cuanto a su naturaleza, incidencia y gravedad. El estudio tendrá un segundo año de seguimiento en el que se podrán aclarar los aspectos concernientes a la seguridad.

En el editorial que acompaña al artículo, se concluye diciendo que tanto los resultados del CATT como la totalidad de la evidencia disponible apoyan el empleo de bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de la DMAE, por lo que “los proveedores y financiadores de servicios sanitarios de todo el mundo deberán valorar el coste de utilizar ranibizumab y, además, las agencias reguladoras de algunos países se verán forzadas a reconsiderar aquellas políticas que consideran ilegal la utilización de medicamentos en indicaciones no autorizadas, sobre todo si muchos de sus ciudadanos no pueden sufragar el coste del tratamiento con ranibizumab”.

Esta reflexión final del editorial es válida para los sistemas públicos de asistencia sanitaria, que están obligados a buscar la eficiencia en aras de una buena gestión de los recursos económicos. Estos no deberían acordarse de Ricardo Corazón de León —perdido en batallas de cruzados— porque ahora que Robin Hood ha dejado de ser un forajido, ya pueden recurrir a él con total tranquilidad.