Otro ejemplo de la gran capacidad de marketing de los parches transdérmicos: rivastigmina

La extraña fascinación que sentimos —tanto los profesionales sanitarios como los pacientes— por los parches transdérmicos es conocida desde hace tiempo. Este hecho ya quedó patente con la masiva utilización del fentanilo como analgésico de tercer escalón en detrimento de la morfina, que era el opioide más empleado hasta la aparición de los parches de Durogesic®.

Los parches de rivastigmina se lanzaron al mercado como un gran adelanto. Tanto que algún profesional de la medicina no dudó en declarar que “el parche de rivastigmina será el principal avance en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer en los próximos años”. La promoción comercial se basa en que provocan menos efectos adversos que la administración oral y en que los cuidadores prefieren los parches porque “ayudan en el cuidado de los pacientes y proporcionan una certeza visual de que la medicación ha sido administrada, mejorando el cumplimiento terapéutico”. Se sugiere, por tanto, que su uso no sólo sería deseable en los pacientes con dificultades para la deglución, sino en todos los pacientes candidatos al tratamiento con rivastigmina, es decir, como alternativa tanto a las cápsulas como a la solución oral.

La posología de mantenimiento es de un parche de 9,5 mg de rivastigimina cada 24 horas, aunque el tratamiento debe iniciarse por una dosis reducida de 4,6 mg diarios al menos las cuatro primeras semanas. Este debe ser reevaluado periódicamente para detectar efectos adversos o falta de respuesta.

Al igual que en el caso de los opioides, la comercialización de los parches de rivastigmina ha conseguido modificar el patrón de prescripción del grupo de los fármacos antialzheimer, a saber: donepezilo, galantamina, rivastigmina (los tres autorizados para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer de leve a moderadamente grave) y memantina (autorizada para el tratamiento sintomático de las formas moderadamente graves a graves). A continuación, aportamos algunos datos que describen esta situación en las Islas Baleares.

La rivastigmina en parches se comercializó en nuestro país en noviembre de 2008. En ese momento, en Baleares el mayor consumo de rivastigmina (facturación en receta del ib-salut, en DDD) se producía en forma de solución oral —aproximadamente el 65%— y en menor medida en forma de cápsulas. Veinte meses más tarde, en junio de 2010, el 78% del consumo del fármaco se realiza en forma de parches transdérmicos.

Pero el incremento en la prescripción de los parches de rivastigmina no sólo se ha producido a expensas de las formas orales, sino que la aparición de los parches transdérmicos también ha promovido la prescripción de este fármaco a costa de uno de sus competidores: el donepezilo. Así, en noviembre de 2008, la rivastigmina representaba el 24% (DDD) del total de los fármacos antialzheimer facturados en receta del ib-salut, pero en junio de 2010 este porcentaje se sitúa en el 32%, convirtiéndose en el fármaco más prescrito del grupo. Mientras el conjunto de fármacos antialzheimer ha crecido un 7% en este período en la comunidad autónoma, la prescripción de rivastigmina ha crecido un 45%. El único fármaco del grupo para el que ha descendido el consumo es el donepezilo a pesar de disponer de una forma farmacéutica bucodispersable desde el año 2007, lo que nos indica que el “tirón” de los parches es mayor que el de los comprimidos flash. Lo sucedido con donepezilo contrasta con el moderado incremento de la prescripción de galantamina, a pesar de la nota de seguridad emitida por la AEMPS en 2005.

Este desplazamiento de la prescripción hacia los parches de rivastigmina trae algunas consecuencias: en primer lugar, cualquier parche transdérmico requiere de una medidas particulares de uso que no siempre se le transmiten adecuadamente al paciente. Novartis informaba en abril de 2010 de que se habían notificado errores de medicación y mal uso de los parches entre los usuarios de los mismos, que habían ocasionado casos de sobredosis de rivastigmina con cuadros de náuseas, vómitos, diarrea, hipertensión y alucinaciones.

Por otra parte, tal y como nos cuentan nuestros compañeros de la Comisión de Evaluación de Medicamentos del ib-salut, los efectos secundarios con los parches de rivastigmina son frecuentes. Los más habituales son las alteraciones de tipo gastrointestinal de carácter anticolinérgico —náuseas y vómitos— y también pueden producirse reacciones cutáneas debidas a la vía de administración. Esta intolerancia a los parches puede ser causa de interrupción del tratamiento. En caso de que el tratamiento deba estar suspendido sólo unos pocos días, se puede reanudar con la dosis de mantenimiento (9,5 mg diarios). Pero si es necesaria una interrupción más duradera, el tratamiento debe comenzar de nuevo por la dosis de inicio (4,6 mg diarios).

Pero nos hemos encontrado con pacientes que, al no tolerar la dosis de mantenimiento, permanecen indefinidamente en la dosis de 4,6 mg diarios. Esta situación no es adecuada ya que la dosis de 4,6 mg no ha demostrado eficacia en los ensayos clínicos y, por tanto, el tratamiento no aporta ningún beneficio al paciente, pero sí riesgos. Más grave aún, hemos detectado algún paciente que —en el intento de aprovechar los parches sobrantes que tenía en su domicilio— cortaba los de 9,5 mg para reducir la dosis tras intolerancia, con el riesgo evidente de toxicidad.

Debemos recordar, por último, que la rivastigmina sólo está indicada para la enfermedad de Alzheimer de leve a moderadamente grave (puntuación de 10-20 puntos en la escala Mini Mental State Examination) y que no aporta ningún beneficio en estadios más avanzados de la enfermedad.