(Hospital Universitari Son Espases) Recomendaciones para el manejo de la medicación antitrombótica en el período perioperatorio

Cuando un paciente en tratamiento con terapia antitrombótica —ya sea un antiagregante o un anticoagulante oral— se somete a una intervención quirúrgica, nos encontramos ante la disyuntiva de si el tratamiento se debe suspender a pesar de que el paciente pueda sufrir una complicación de tipo tromboembólico o si, por el contrario, debemos mantenerla a pesar del riesgo de presentar alguna complicación hemorrágica durante o después de la intervención. Para resolver este dilema, es imprescindible que en la evaluación preoperatoria del paciente se valore, por un lado, su riesgo tromboembólico y, por el otro, el riesgo hemorrágico de la cirugía y de las técnicas anestésicas. Se trata, pues, de encontrar un equilibrio entre ambos riesgos lo más favorable posible para el paciente.

La “Comisión de antiagregación plaquetaria y terapia antitrombótica” del Hospital Universitari Son Espases acaba de publicar unas recomendaciones para el manejo de la medicación antitrombótica en el período perioperatorio, basadas en la guía del American College of Chest Physicians (ACCP) publicada en el año 2008. Las podéis encontrar aquí.

En estos casos, lo primero que nos recomiendan en el documento es realizar una valoración del riesgo tromboembólico del paciente y del riesgo hemorrágico de la cirugía. El primero puede determinarse mediante una escala de riesgo definida por el ACCP. Sin embargo, no disponemos de nigún método validado para estimar el riesgo de la cirugía, de modo que, en este segundo aspecto, prevalece el juicio clínico del anestesista y del cirujano. Como idea general, lo primordial en los pacientes con riesgo tromboembólico moderado/alto es la prevención de las complicacion tromboembólicas, con independencia del riesgo de sangrado de la cirugía, mientras que en los pacientes con bajo riesgo tromboembólico, las recomendaciones van dirigidas principalmente a minimizar el riesgo hemorrágico.

Los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K —acenocumarol y warfarina— deben suspenderse antes de una cirugía mayor. Sin embargo, en el caso de la cirugía de cataratas con anestesia local, en la cirugía dermatológica y en muchas intervenciones dentales no es necesario hacerlo, al tratarse de intervenciones de riesgo de sangrado bajo. El documento incluye recomendaciones acerca de cuándo y cómo interrumpirlos en el período prequirúrgico, de la pertinencia de la monitorización del INR y de la reanudación del tratamiento tras la cirugía. También se aborda la “anticoagulación puente” con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, en pacientes con riesgo tromboembólico moderado/alto durante el período en el que no estén siendo tratados con el anticoagulante oral. 

De manera análoga, se ofrecen recomendaciones relativas a la suspensión del tratamiento con los antiagregantes plaquetarios — ácido acetilsalicílico y clopidogrel— previamente a la cirugía, haciendo especial hincapié en los pacientes portadores de stent coronario. A diferencia de los anticoagulantes orales, cuando se suspende el tratamiento antiagregante, no se emplea la heparina como “anticoagulación puente”. El documento también aborda la suspensión del tratamiento con otros fármacos con actividad antiplaquetaria, como los AINE, el dipiridamol o el cilostazol.

Estas recomendaciones, de gran utilidad para unificar la actuación de los profesionales implicados en el tratamiento quirúrgico de los pacientes tratados con medicación antitrombótica en un hospital, no hacen mención, por el momento, a los nuevos fármacos que están al caer. De alguno de ellos —como del dabigatrán— ya hemos hablado en este blog. Su aparición en el mercado traerá aparejadas numerosas incertidumbres relacionadas con su manejo en el período perioperatorio y añadirá complejidad a la prevención de los riesgos tromboembólico y hemorrágico asociados a la cirugía, ya que no se puede monitorizar su efecto mediante la medida del INR y no se dispone de antídoto conocido que permita revertir su actividad. Estas incertidumbres son especialmente problemáticas en aquellos casos en los que haya que realizar una cirugía de urgencia.

Por ello, antes de anticoagular o antiagregar a un paciente con un medicamento nuevo —del que se desconocen muchas cosas—, debemos valorar la trascendencia de la decisión que adoptemos, incluidas aquellas que nos parecen muy alejadas de nuestra actividad clínica, como el manejo del equilibrio hemostásico del paciente en caso de que precise ser intervenido quirúrgicamente.

Dabigatrán en fibrilación auricular: antes de precipitarse habrá que valorar si el cambio es para mejor…

Mucho se está hablando estos últimos meses de los nuevos antiacoagulantes orales que —a pesar de no tener aún la indicación autorizada en Europa— ya se han empezado a emplear en los pacientes con fibrilación auricular para prevenir el ictus. El fármaco para el que la investigación clínica está más avanzada es dabigatrán —ya autorizado en nuestro país en forma de cápsulas de 75 mg y 110 mg para la prevención de episodios tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía electiva de prótesis de cadera o rodilla—, que dispone de un ensayo clínico importante en fibrilación auricular y que ya ha sido autorizado por la FDA en esta indicación.

El ensayo clínico en cuestión es el estudio RE-LY, del que seguro todos hemos oído hablar. Se trata de un ensayo realizado con 18.113 pacientes con fibrilación auricular y riesgo de sufrir ictus, que compara dos grupos de pacientes tratados con dabigatrán a dosis fijas de 110 mg cada 12 horas y de 150 mg cada 12 horas y un grupo de control tratado con warfarina a dosis ajustadas según el INR, durante dos años. Para la variable principal (ictus o embolias sistémicas por año), el dabigatrán a dosis de 110 mg resultó ser no inferior a la warfarina, mientras que el dabigatrán a dosis de 150 mg mostró más eficacia que la warfarina, ya que originó la disminución absoluta del número de ictus o de embolias sistémicas de un 1,1% al cabo de dos años (NNT= 92).

En cuanto al riesgo de sangrado, el dabigatrán a dosis de 110 mg cada 12 horas causó menos sangrados graves que la warfarina, en un valor absoluto de aproximadamente un 1,2% al cabo de dos años, mientras que a dosis de 150 mg cada 12 horas no presentó diferencias con la warfarina. Sin embargo, el sangrado gastrointestinal fue más frecuente en el grupo del dabigatrán a dosis de 150 mg cada 12 horas —aproximadamente un 1% más en valor absoluto— que en el grupo de la warfarina. Así mismo, el dabigatrán provocó con más frecuencia que la warfarina dispepsia y dolor abdominal (aproximadamente un 5% más en valores absolutos) y más incidencia de abandonos del tratamiento en ambas dosis ensayadas (19-20%) respecto al grupo de la warfarina (15%). También en el grupo del dabigatrán se produjeron infartos de miocardio con más frecuencia que en el grupo de la warfarina, aproximadamente un 0,2% más por año.

A la luz de los resultados del ensayo RE-LY, se está creando una corriente de opinión que propugna que, en los pacientes con fibrilación auricular, el cambio de los tratamientos con el popular Sintrom® al dabigatrán es inevitable. Se justifica en el teórico ahorro económico y la ganancia de comodidad para el paciente que supondría prescindir del seguimiento —mediante la determinación periódica del INR— que exigen los anticoagulantes cumarínicos.

Sin embargo, hay muchos aspectos del ensayo RE-LY que deben aclararse y otras muchas cuestiones que hay que valorar, para poder tener la certeza de que el cambio va a ser para mejor. Muchas de estas cuestiones se revisan en el segundo artículo que se publica en el número 20 del boletín “El Comprimido”, que incluye una estimación del incremento de coste que supondría el paso de los dicumarínicos al dabigatrán, incluyendo los costes de la determinación del INR que exigen los primeros. Quedan por considerar otros costes, no relacionados con la adquisición de los medicamentos y con la determinación del INR, que habrá que valorar cuidadosamente para determinar si el cambio supondría un ahorro o un encarecimiento de la asistencia farmacoterapéutica —y de la asistencia sanitaria en general— a estos pacientes. Para ello es preciso que se publiquen estudios de evaluación económica con un diseño adecuado y realizados en nuestro país.

Pero, además del aspecto económico, surgen dudas relativas a otras muchas cuestiones: la posología del dabigatrán exige dos administraciones diarias, ¿la adherencia al tratamiento será menor que con los dicumarínicos? Porque, además, hay que contar con la motivación para el cumplimiento que en la actualidad suponen los controles periódicos del INR que deben seguir los pacientes, ¿un menor seguimiento provocará un peor control del INR? El laboratorio comercializador seguramente se ofrecerá a poner en marcha un programa de seguimiento de los pacientes para incentivar el cumplimiento, pero ¿es razonable proporcionar un refuerzo al cumplimiento de un único medicamento en pacientes que en muchos casos se encuentran polimedicados? ¿ese programa de refuerzo debe realizarse al margen de los profesionales sanitarios (médico, enfermero, farmacéutico) que habitualmente siguen al paciente? ¿cuántos años se mantendrá? ¿será indefinido o caerá en el olvido cuando, por ejemplo, acabe la patente del medicamento? ¿será pan para hoy y hambre para mañana?

Antes de que el afán por dejar atrás “lo viejo” y apostar por “lo nuevo” nos haga abandonar el uso de los cumarínicos, debemos reflexionar si el cambio va a implicar beneficios reales en salud para los pacientes con fibrilación auricular. Son necesarios más estudios que aclaren si hay diferencias relevantes en el balance entre eficacia y seguridad, que delimiten los subgrupos de pacientes que más se podrían beneficiar del tratamiento con dabigratrán y una mejor valoración del impacto económico que supondrá en nuestro sistema sanitario.

Porque, además, no olvidemos que a este lado del charco dabigatrán todavía no dispone de la indicación autorizada y que la última palabra la tiene la Agencia Europea de Medicamentos.