8 de septiembre de 2011

Tenemos cinco elefantes en la habitación: son los IBP

Los británicos tienen una expresión “there's an elephant in the room” que emplean para referirse a aquellas cuestiones que son tan grandes y evidentes para todo el mundo como lo sería un elefante dentro de una habitación pero que, a pesar de que no se pueden ignorar, todos evitan comentarlas debido a lo incómodas que resultan.

Pues bien, en nuestro país no sólo tenemos un elefante, sino que tenemos cinco y se llaman omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Este grupo de medicamentos —los IBP— han arraigado tanto en nuestra práctica asistencial que hasta tienen un nombre coloquial entre la población. Así, ya nadie concibe que se trate a un joven de 20 años de una tendinitis con un AINE sin que lleve su correspondiente “protector” o que un paciente con más de cinco medicamentos crónicos no lleve, además, “el protector”.

Del uso excesivo e indiscriminado que se está haciendo de los IBP ya hemos hablado en otras ocasiones. Por una parte, se están tratando pacientes en los que no hay indicación clínica para estos medicamentos. La prueba la tenemos en el incremento del consumo que se ha producido: analizando la siguiente gráfica, podemos observar que en seis años y medio el consumo de IBP en Islas Baleares se ha incrementado en casi un 200% (consumo de IBP prescritos en receta del ib-salut, en DDD mensuales) ¿Este hecho responde a un aumento de la población, a la aparición de alguna nueva enfermedad o a que a estos medicamentos se les haya autorizado una nueva indicación clínica en una enfermedad de alta prevalencia? La respuesta es no.


El año pasado la DHD (dosis diaria definida) media de IBP derivada de la prescripción ambulatoria en el ámbito del ib-salut fue de 88,41 DHD, muy superior a la de otros países de nuestro entorno. Esto quiere decir que, en 2010, cada día una media de 88 de cada 1.000 usuarios del ib-salut han estado en tratamiento con un medicamento de este grupo farmacológico. Además de que esto supone exponer a la población tratada a posibles reacciones adversas —aunque pensemos que no, los “protectores” también tienen riesgossin ningún beneficio a cambio, este abuso de la prescripción de IBP tiene una repercusión muy importante en el gasto sanitario: el gasto en IBP en receta del ib-salut (sin incluir el consumo de IBP en los hospitales) fue de 9,7 millones de euros en 2010.

Además de emplear excesivamente los IBP, no se está realizando una selección apropiada del fármaco de elección dentro de este grupo farmacológico. Omeprazol es el fármaco de elección del grupo ya que tiene autorizadas todas las indicaciones, ninguno de los otros IBP presenta un mejor balance beneficio/riesgo y es el de menor precio. Y, aunque en la mayor parte de los casos se selecciona omeprazol, el consumo minoritario de los otros IBP tiene una repercusión brutal en el gasto. En los siguientes gráficos se muestra el consumo de IBP en receta del ib-salut durante los seis primeros meses de 2011 expresado en DDD (dosis diarias definidas), en pacientes que los han recibido (número de CIPs) y en gasto.






Para que lo entendamos: en medio año, con 1,2 millones de euros hemos tratado a 105.000 pacientes con omeprazol mientras que con 1,3 millones de euros hemos tratado únicamente a 7.000 pacientes con rabeprazol. ¿Están recibiendo un mejor tratamiento estos últimos? De nuevo la respuesta es no.


¿Somos conscientes de la repercusión económica que tienen nuestras decisiones a nivel “micro”?, ¿somos conscientes de la capacidad de ahorro que hay en el sistema sanitario si actuamos sobre estas áreas de ineficiencia? Y lo más importante, ¿esas decisiones están fundamentadas en la evidencia científica y en el uso racional de los medicamentos?


Quizás ahora que llega septiembre y en vista de la situación— todos deberíamos proponernos un objetivo para el nuevo curso, tal y como nos sugiere José Ávila de Tomás en su blog: mejorar la prescripción de los IBP y trabajar para que estos elefantes se conviertan en ratones.

16 comentarios:

Enrique G. dijo...

Gracias por hablar tan claramente de los elefantes. ¿Hay tantos en nuestras habitaciones?. Y ¿por qué nos empeñamos en utilizar eufemismos para evitar mentarlos?: "libertad de prescripción", "prescripción inducida", "eficacia demostrada"...

El Comprimido dijo...

Muchas gracias por tu comentario Enrique.
Hay muchos más "elefantes" que los IBP. De los otros hablaremos en próximas entradas.
Saludos,

Fco. José Marín Magán dijo...

Además de esa inercia en la prescripción de IBP, corre un bulo entre muchos médicos sobre la inefectividad del omeprazol genérico, por lo que cada vez vemos mas prescripciones de omeprazol 40mg con el objeto de "mejorar su eficacia". Esto creo que agrava mas la situación.
Estoy muy de acuerdo con esta alarma. Hay otros elefantes: Paracetamol 1g, ibuprofeno 600, etc... que habrá que resolver.

Jesús dijo...

antes de empezar mi comentario, indicar que soy Visitador Médico y que no llevo ningun IBP.
Decir que un 8,8% de los pacientes del IB salut este tomando IBPs es excesivo me parece a todas luces demagogico. ¿Que porcentaje de consultas corresponden a pacientes con dolor osteomuscular? En todos estos casos si esta indicado un IBP

@Tianeptino dijo...

Dr. Visitador afirma que en dolor muscular está spre indicado un IBP. Uno q sabe q no tiene riesgo de demanda x mala praxis.

Y pensar que sujetos como ese terminan pautando las prescripciones de millones de médicos...

Javithink dijo...

Jesús, daremos por hecho que lo que quieres decir es que la administración de los AINEs debe ser junto con un IBP. Si eso es lo que quieres decir, comentarte que estás equivocado.

Lo primero, no todo dolor osteomuscular se trata con AINEs. El paarcetamol, metamizol, tramadol, codeína, etc, no precisan gastroprotección en ningún caso ["es que yo tomo muchas pastillas" no es un criterio de uso de IBP].

Si se tomara un AINE, sólo sería indicación de añadir un IBP si se va a tratar de un tratamiento prolongado o si coexisten otros factores como edad>65años, hepatopatía, úlcera gastroduodenal,... [podría valorarse si toma concomitante de ISRS]. Seguramente la indicación más frecuente sería la toma prolongada de AINEs; pero recordemos que el aumento de riesgo cardiovascular asociado a AINEs debería hacer que no prolongáramos mucho su uso (tenemos arsenal terapéutico para ello).
Tal vez tu comentario se deba a que tienes la sensación de que los visitadores médicos siempre ponderan mucho las virtudes de AINEs tales como dexketoprofeno con una gastroerosividad muchas veces superior a ibuprofeno; tranquilo, el dexketoprofeno no hay por qué dárselo a cada mujer de 80 años con gonartrosis.


Demagogia es no utilizar datos. Lo de este blog es excelencia.

Un saludo
Javier Padilla

rafabravo dijo...

La libertad de prescripción no es ningún elefante más bien un ave fenix que nos da protección frente a esos que no son capaces de ver el elefante mas orondo y que vive en Paseo del Prado 18-20, 28014 Madrid
por lo demas de acuerdo con Javier

El Comprimido dijo...

Francisco José, muchas gracias por comentar. Efectivamente hay otros muchos "elefantes". De los que nos hablas, el ibuprofeno de 600 mg y el paracetamol de 1g, hemos hablado en otra ocasión, te dejamos aquí el enlace por si te interesa: http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/2010/11/dosificacion-de-aine-y-paracetamol.html
Saludos,

El Comprimido dijo...

Jesús, no creo que las indicaciones "de tratamiento" de los IBP (úlcera gastroduodenal, erradicación de H. Pylori, ERGE y Zollinger-Ellison) afecten ni de lejos al 9% de la población. Y las indicaciones "de profilaxis" en tratamientos con AINE no están indicadas en todos los pacientes, sino sólo en aquellos casos en los que el riesgo de HDA es alto, tal y como comenta Javier Padilla.
Te sugerimos que repases las recomendaciones de gastroprotección en los tratamientos con AINE, las puedes encontrar aquí: http://www.elcomprimido.com/PDF/documento%20recomendaciones%20empleo%20IBP.pdf
Saludos,

El Comprimido dijo...

@Tianeptino y Rafa, muchas gracias por comentar. Saludos,

Ernesto dijo...

¿Y los otros especialistas?, en mi experiencia respecto a los IBPs es EXCEPCIONAL la utilizacion de omeprazol/genericos.
Con toda la informacion disponible no entiendo por que.
Me parece que esta batalla va a costar mucho ganarla, y la guerra .......

El Comprimido dijo...

Buenos días Ernesto, no entendemos a qué otros especialistas te refieres, si nos lo aclaras....
Gracias, un saludo

ERNESTO dijo...

Me refiero a los "especialistas hospitalarios".
En atencion primaria veo bastante sensibilidad en cuanto a la utilizacion o no de genericos. Pero en muchos "especialistas hospitalarios" creo que ni siquiera exista preocupacion al respecto.
Un saludo, y como es la primera vez que escribo, reiterar la magnifica labor que realizais.

El Comprimido dijo...

Muchas gracias por tus comentarios y aclaraciones Ernesto. En todo caso, provenga de donde provenga la prescripción inadecuada de IBP, lo que está claro es que hay que trabajar para mejorarla. Gracias.
Saludos,

Ana dijo...

El problema de los "especialistas hospitalarios", no es que no tengan sensibilidad sensibilidad o preocupación por el tema de los genéricos, es que algunos tienen unas ideas "científicamente no demostradas" pero en las que creen firmemente: dar doble dosis si es gnérico porque hace menos efecto, confundir "principio activo" con "medicamento genérico", etc

El Comprimido dijo...

Gracias por comentar Ana. Pero hemos comprobado que la prescripción de IBP diferentes al omperazol no sólo proviene de atención especializada. Hay que cambiar muchas cosas en ambos nievles asistenciales. En eso estamos.
saludos,