Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños mayores de tres meses

En diciembre de 2010 publicábamos una entrada sobre el tratamiento antibiótico empírico de la OMA en niños, haciendo referencia al capítulo de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares en el que se abordaba el tratamiento antibiótico de las infecciones por patógenos respiratorios en el paciente pediátrico.

Pues bien, este septiembre la IDSA (Infectious Diseases Society of America) y la PIDS (The Pediatric Infectious Diseases Society) han publicado conjuntamente una guía clínica sobre el manejo, diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños mayores de 3 meses.

Elaborada tras revisar la evidencia científica y mediante un panel de expertos que incluyó clínicos de diversas áreas, el principal fin de la guía es disminuir la morbilidad y mortalidad de la NAC infantil mediante una serie de recomendaciones que se desarrollan en la guía y que cubren tanto el tratamiento ambulatorio como el tratamiento durante el ingreso hospitalario.

Centrándonos en el tratamiento ambulatorio, cabe destacar que en niños menores de 5 años y con sospecha de neumonía neumocócica, el antibiótico de elección que recomiendan es la amoxicilina 90mg/kg/día en dos dosis diarias, dejando a la amoxicilina/clavulánico como alternativa (consideran que la posología de dos veces al día, tanto para la amoxicilina como para la amoxicilina/clavulánico puede ser efectiva contra neumococos sensibles a penicilina).

Ante sospecha de neumonía atípica, el antibiótico de elección es la azitromicina en dosis de 10mg/kg el primer día, seguida de 5mg/kg/día hasta completar cinco días de tratamiento y relegando a la claritromicina en dosis 15mg/kg/día repartidos en dos tomas, durante 10 días, como alternativa junto a la eritromicina en niños menores de 5 años. En niños mayores de 7 años contemplan la posibilidad de utilizar doxiciclina, pero no se debe perder de vista que este antibiótico puede provocar reacciones de fotosensibilidad y que puede causar coloración permanente de los dientes, reacción adversa que es más frecuente cuando se usa durante períodos prolongados, pero que también se ha observado tras la administración de tratamientos cortos repetidos, por lo que no debería emplearse en población infantil a menos que no se disponga de otras alternativas.

En el caso de niños mayores de 5 años en los que no se pueda clasificar bien si el cuadro es una neumonía típica o atípica, se recomienda la combinación de un betalactámico y un macrólido como tratamiento empírico de la NAC.

Con alguna salvedad (como las pautas de betalactámico en dos dosis o la preferencia por azitromicina como macrólido de primera elección), las recomendaciones de esta guía de la IDSA y la PIDS están en la línea de las que se establecieron en nuestra guía, por lo que podemos concluir que, tres años después de su publicación, el capítulo de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles delas Islas Baleares sigue estando vigente.

Finalmente, en cuanto a la prevención de los cuadros respiratorios infantiles, cabe destacar el énfasis que los autores ponen en la importancia de la inmunización, incluyendo, no sólo la vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b, sino también en la vacunación frente a neumococo y la vacuna antigripal. Estas dos últimas no forman parte del calendario vacunal infantil de las Islas Baleares (en algunas comunidades autónomas sí se incluye la de neumococo), aunque se contempla su administración en población pediátrica con factores de riesgo. Por otro lado, en la guía también se recomienda la inmunoprofilaxis frente al virus respiratorio sincitial en niños de riesgo. Todas estas recomendaciones las califican como de grado de recomendación ”fuerte” y basadas en evidencias de elevada calidad.

Entrada elaborada por Ana Aurelia Iglesias Iglesias

Combinaciones de beta-adrenérgicos de larga duración y corticoides inhalados en el asma y la EPOC

El asma y la EPOC son dos de los problemas respiratorios de mayor trascendencia en la actualidad ya que presentan una morbimortalidad alta y, como consecuencia, generan un importante consumo de recursos asistenciales y económicos. En ambos casos la terapia inhalada es la base del tratamiento farmacológico, siendo los medicamentos más empleados las combinaciones de beta-adrenérgicos de larga duración y los corticoides inhalados. Por ello, en el número 22 del “El Comprimido” se revisa el papel de estos medicamentos en el tratamiento de estas dos enfermedades.

El tratamiento farmacológico del asma debe aplicarse de manera escalonada en función de la gravedad del cuadro clínico. En el asma persistente leve —el primer escalón de gravedad del asma que precisa tratamiento farmacológico— debe realizarse con corticoides inhalados a dosis bajas o medias. Los corticoides inhalados son el tratamiento de elección ya que son los medicamentos más efectivos para el control del asma; además, a dosis bajas-medias son bastante seguros y su balance beneficio/riesgo resulta favorable.

Sólo en el asma persistente moderada se debe pasar al siguiente escalón terapéutico, que incluye la asociación con un beta-adrenérgico de larga duración por vía inhalatoria. Se debe tener presente que los beta-adrenérgicos de acción larga nunca deben emplearse en el tratamiento del asma en monoterapia sin asociar con un corticoide inhalado, puesto que en esas condiciones se han relacionado con un incremento de la mortalidad.

Es decir, en lo que respecta a la terapia inhalada, la mayor parte de los pacientes asmáticos —los que presentan cuadros de menor gravedad— se pueden tratar empleando únicamente corticoides inhalados en monoterapia (incluyendo un beta-adrenérgico de acción corta para el control de las crisis).

De modo que el mensaje fundamental en el tratamiento del paciente asmático en relación con las combinaciones es que no se debe iniciar nunca un tratamiento inhalado con una combinación sin haber probado antes el escalón previo con el corticoide en monoterapia.

Por el contrario, en el tratamiento de la EPOC los broncodilatadores son el tratamiento de fondo de la enfermedad (beta-adrenérgicos o antimuscarínicos de larga duración). La adición de un corticoide inhalado aporta unos beneficios —la reducción del número de exacerbaciones— y unos riesgos —un mayor riesgo de neumonía, entre otros— al tratamiento de base con el broncodilatador. En las guías de práctica clínica existe unanimidad en la recomendación de que en el primer escalón del tratamiento de los pacientes con un FEV1 superior o igual al 50% no deben utilizarse las combinaciones de de beta-adrenérgicos de larga duración y corticoides inhalados a no ser que continúen sintomáticos con los broncodilatadores de acción larga. Los pacientes con un grado avanzado de EPOC (FEV1 inferior al 50%) que sigan presentando exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento broncodilatador serían los principales beneficiados por el uso de la combinación.

Tras lo expuesto, podemos concluir que el empleo de las combinaciones, tanto en el paciente asmático como en el paciente con EPOC, exige ajustarse estrictamente a las recomendaciones de tratamiento escalonado y subir de escalón terapéutico, prescribiendo una combinación, sólo cuando el paciente no esté bien controlado en el escalón previo.

Uso de medicamentos en caso de ola de calor y precauciones con los medicamentos fotosensibilizantes

El verano ya ha llegado y con él las recomendaciones de la AEMPS sobre el buen uso de los medicamentos en caso de ola de calor. El documento es extenso, pero creemos que la información que contiene es de gran utilidad, por lo que os recomendamos su lectura. Reproducimos los mensajes clave del mismo:

1. Los principales grupos de población en situaciones de calor extremo son los ancianos, los lactantes y los niños, las personas con una afección crónica que requieran medicamentos y las personas dependientes. El aislamiento social también aumenta su fragilidad. Los ancianos son particularmente vulnerables a causa del deterioro de la capacidad de sentir la sed, por un menor control de la homeostasia del metabolismo hidrosódico y una disminución de su capacidad de termorregulación mediante la transpiración.

2. En caso de ola de calor algunos medicamentos pueden agravar el “síndrome de agotamiento–deshidratación” o “de golpe de calor”, principalmente los siguientes:

• Medicamentos que provocan alteraciones en la hidratación y/o trastornos electrolíticos.
• Medicamentos que pueden afectar la función renal.
• Medicamentos cuyo perfil farmacocinético puede ser afectado por la deshidratación.
• Medicamentos que pueden alterar la termorregulación central o periférica.

Los medicamentos que pueden inducir una hipertermia y los medicamentos que indirectamente pueden exacerbar los efectos del calor también deben tenerse en cuenta en el análisis de los factores de riesgo en individuos susceptibles de una menor adaptación al calor.

3. La adaptación de un tratamiento con medicamentos en curso en una situación de ola de calor debe considerarse caso a caso. En ningún caso está justificado considerar desde el principio, y sistemáticamente, una reducción o interrupción de los fármacos que pueden interactuar con la adaptación al calor del propio organismo.

4. Antes de tomar cualquier decisión terapéutica, es necesario evaluar completamente el estado de hidratación (evaluación clínica, evaluación de la ingesta de líquidos, medición del peso, de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial y del balance electrolítico completo con la creatininemia y la evaluación del aclaramiento de creatinina). En caso de persistencia de la ola de calor, el estado de hidratación debe ser revisado periódicamente.

5. Se recomienda a los profesionales sanitarios:

• Revisar la lista de los medicamentos de prescripción médica o de automedicación, utilizados por el paciente, e identificar aquellos que pueden alterar la adaptación del organismo al calor.
• Reevaluar la necesidad de cada uno de los medicamentos y suprimir cualquier medicamento que parezca ser inadecuado o no indispensable; en particular prestar atención a los pacientes mayores en tratamiento con medicamentos nefrotóxicos.
• Evitar la prescripción de medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE), especialmente nefrotóxicos en caso de deshidratación.
• En caso de fiebre, evitar la prescripción de paracetamol debido a su ineficacia para tratar la insolación y por el posible empeoramiento de enfermedad hepática, a menudo presente.
• Cuando se prescriba un diurético, se debe verificar que la ingesta de líquidos y de sodio estén adaptadas.
• Recomendar a los pacientes que no tomen ningún medicamento sin consejo médico, incluidos los medicamentos sin receta.

Por otra parte, se debe recordar también los riesgos de la exposición solar excesiva y la necesidad de una adecuada fotoprotección, no sólo con cremas solares, sino también empleando la vestimenta adecuada. Y recordar también la importancia de prevenir las consecuencias de la exposición solar en pacientes que estén en tratamiento con medicamentos fotosensibilizantes, como las presentaciones tópicas de ketoprofeno y dexketoprofeno, de lo cual nos alertaba también recientemente la AEMPS.

Así pues, hay que advertir a nuestros pacientes de los efectos nocivos del calor y del exceso de exposición solar, especialmente en aquellos casos en que el paciente esté en tratamiento con medicamentos que pueden originar reacciones adversas bajo alguna de las dos situaciones.

Y puesto que ha llegado el verano, nosotros nos cogemos unos días de descanso, que ya se hacían esperar. Durante estos dos meses, únicamente publicaremos alguna entrada ocasional. Que disfrutéis de las vacaciones… eso sí, con precaución ;-)

(NPC) Diez recomendaciones clave para una prescripción más segura

Los que estéis atentos a nuestra cuenta de Twitter (@elcomprmido) habréis observado que ayer retuiteábamos un tuit de @SIETES7 en el que recogían una entrada del blog Prescribing Advice for GPs. En ella se informaba que el National Prescribing Centre (NPC) británico—organismo que, desafortunadamente, no tiene un equivalente en nuestro Sistema Nacional de Salud— había publicado un documento titulado “Estrategias para una prescripción más segura”.

En este documento se aborda la problemática relacionada con los errores de medicación y la iatrogenia farmacológica en el ámbito de la atención primaria, centrándose en las características de los pacientes en los que existe un mayor riesgo de errores de medicación, las causas subyacentes de los mismos y la forma de prevenirlos, y también en los medicamentos más frecuentemente asociados con acontecimientos adversos prevenibles. Como ya hemos comentado en otras ocasiones, es frecuente que nos dejemos llevar por la espectativa de un tratamiento farmacológico eficaz sin valorar suficientemente los riesgos asociados al mismo y olvidando la máxima del “primum non nocere”.

Aunque el documento va dirigido a los médicos de la atención primaria (en Reino Unido general practitioner, GP) creémos que es perfectamente válido para los médicos de la atención especializada o de la asistencia sociosanitaria. De modo que os recomendamos a todos su lectura.

En el documento también se recogen diez recomendaciones clave para una prescripción más segura, que hemos adaptado al castellano:

1. Mantén al día tus conocimientos sobre terapéutica, especialmente en la que afecta a las patologías que presentan tus pacientes con mayor frecuencia.

2. Antes de prescribir, asegúrate de tener toda la información que necesitas saber sobre el paciente, incluidas las comorbilidades y las alergias.

3. Antes de prescribir, asegúrate de tener toda la información que necesitas saber sobre el medicamento que vas a seleccionar, incluyendo las posibles reacciones adversas y las interacciones.

4. A veces el riesgo asociado al medicamento que vas a prescribir es mayor que los posibles beneficios, de modo que antes de hacerlo, piensa: “¿es realmente necesario prescribir este medicamento?”

5. Debes comprobar las alertas que te ofrezca tu sistema de prescripción electrónica; si no lo haces, podrías no enterarte de alergias a fármacos o de la existencia de interacciones clínicamente relevantes.

6. Repasa las prescripciones antes de firmarlas para detectar posibles errores.

7. Implica a los pacientes en las decisiones relacionadas con su tratamiento y ofréceles la información que necesiten para la administración correcta de los medicamentos, para que puedan reconocer las reacciones adversas importantes en caso de que las sufran y para que sepan cuándo deben volver al médico para el seguimiento y/o revisión del tratamiento.

8. Asegúrate de que al paciente se le realizan las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico y de que éstas se realizan con las técnicas e intervalos apropiados.

9. Asegúrate de que, cuando renuevas la prescripción, no lo haces de manera automática, sino que lo haces conscientemente y teniendo presentes todas las advertencias de seguridad.

10. Procura que haya una buena comunicación entre los diferentes médicos que tratan al paciente en lo que respecta a su tratamiento farmacológico, con el fin de evitar malentendidos o errores y poder así conciliar la medicación. Valora razonadamente la continuidad, la modificación o la suspensión de las prescripciones sugeridas o iniciadas por el médico de atención especializada.

Poco podemos hacer desde “El Comprimido” en los últimos nueve puntos. No obstante, creemos que la información que ofrecemos sí puede contribuir a la formación continuada de los profesionales sanitarios. Y no somos los únicos. En la Red existen otros muchos recursos que ofrecen información farmacoterapéutica independiente y de calidad. Localízalos y apóyate en ellos para prescribir de una forma segura y efectiva. 

(Hospital Universitari Son Espases) Recomendaciones para el manejo de la medicación antitrombótica en el período perioperatorio

Cuando un paciente en tratamiento con terapia antitrombótica —ya sea un antiagregante o un anticoagulante oral— se somete a una intervención quirúrgica, nos encontramos ante la disyuntiva de si el tratamiento se debe suspender a pesar de que el paciente pueda sufrir una complicación de tipo tromboembólico o si, por el contrario, debemos mantenerla a pesar del riesgo de presentar alguna complicación hemorrágica durante o después de la intervención. Para resolver este dilema, es imprescindible que en la evaluación preoperatoria del paciente se valore, por un lado, su riesgo tromboembólico y, por el otro, el riesgo hemorrágico de la cirugía y de las técnicas anestésicas. Se trata, pues, de encontrar un equilibrio entre ambos riesgos lo más favorable posible para el paciente.

La “Comisión de antiagregación plaquetaria y terapia antitrombótica” del Hospital Universitari Son Espases acaba de publicar unas recomendaciones para el manejo de la medicación antitrombótica en el período perioperatorio, basadas en la guía del American College of Chest Physicians (ACCP) publicada en el año 2008. Las podéis encontrar aquí.

En estos casos, lo primero que nos recomiendan en el documento es realizar una valoración del riesgo tromboembólico del paciente y del riesgo hemorrágico de la cirugía. El primero puede determinarse mediante una escala de riesgo definida por el ACCP. Sin embargo, no disponemos de nigún método validado para estimar el riesgo de la cirugía, de modo que, en este segundo aspecto, prevalece el juicio clínico del anestesista y del cirujano. Como idea general, lo primordial en los pacientes con riesgo tromboembólico moderado/alto es la prevención de las complicacion tromboembólicas, con independencia del riesgo de sangrado de la cirugía, mientras que en los pacientes con bajo riesgo tromboembólico, las recomendaciones van dirigidas principalmente a minimizar el riesgo hemorrágico.

Los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K —acenocumarol y warfarina— deben suspenderse antes de una cirugía mayor. Sin embargo, en el caso de la cirugía de cataratas con anestesia local, en la cirugía dermatológica y en muchas intervenciones dentales no es necesario hacerlo, al tratarse de intervenciones de riesgo de sangrado bajo. El documento incluye recomendaciones acerca de cuándo y cómo interrumpirlos en el período prequirúrgico, de la pertinencia de la monitorización del INR y de la reanudación del tratamiento tras la cirugía. También se aborda la “anticoagulación puente” con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, en pacientes con riesgo tromboembólico moderado/alto durante el período en el que no estén siendo tratados con el anticoagulante oral. 

De manera análoga, se ofrecen recomendaciones relativas a la suspensión del tratamiento con los antiagregantes plaquetarios — ácido acetilsalicílico y clopidogrel— previamente a la cirugía, haciendo especial hincapié en los pacientes portadores de stent coronario. A diferencia de los anticoagulantes orales, cuando se suspende el tratamiento antiagregante, no se emplea la heparina como “anticoagulación puente”. El documento también aborda la suspensión del tratamiento con otros fármacos con actividad antiplaquetaria, como los AINE, el dipiridamol o el cilostazol.

Estas recomendaciones, de gran utilidad para unificar la actuación de los profesionales implicados en el tratamiento quirúrgico de los pacientes tratados con medicación antitrombótica en un hospital, no hacen mención, por el momento, a los nuevos fármacos que están al caer. De alguno de ellos —como del dabigatrán— ya hemos hablado en este blog. Su aparición en el mercado traerá aparejadas numerosas incertidumbres relacionadas con su manejo en el período perioperatorio y añadirá complejidad a la prevención de los riesgos tromboembólico y hemorrágico asociados a la cirugía, ya que no se puede monitorizar su efecto mediante la medida del INR y no se dispone de antídoto conocido que permita revertir su actividad. Estas incertidumbres son especialmente problemáticas en aquellos casos en los que haya que realizar una cirugía de urgencia.

Por ello, antes de anticoagular o antiagregar a un paciente con un medicamento nuevo —del que se desconocen muchas cosas—, debemos valorar la trascendencia de la decisión que adoptemos, incluidas aquellas que nos parecen muy alejadas de nuestra actividad clínica, como el manejo del equilibrio hemostásico del paciente en caso de que precise ser intervenido quirúrgicamente.

La importancia de los suplementos de vitamina D y la exposición solar en la prevención de las fracturas osteoporóticas

Ahora que la seguridad a largo plazo de los tratamientos con bifosfonatos está más cuestionada que nunca —tras las últimas alertas de farmacovigilancia relativas al desarrollo de osteonecrosis mandibular y de fracturas atípicas de fémur— convendría que recapacitásemos sobre el uso que estamos haciendo de los medicamentos indicados para la prevención de las fracturas osteoporóticas. Máxime cuando dichos problemas de seguridad se unen a una eficacia modesta.

Y no sólo deberíamos preguntarnos si estamos tratando exclusivamente a aquellos pacientes en los que se podría esperar algún beneficio —en función de su riesgo de fractura—, sino también si estamos prestando la suficiente atención a “los hermanos pobres” del tratamiento de la osteoporosis: el correcto aporte de calcio y de vitamina D, y las medidas higiénico-dietéticas en general.

El calcio y la vitamina D son imprescindibles para un correcto desarrollo y mantenimiento del hueso y del esqueleto. En lo que respecta al calcio, este elemento es un nutriente esencial en nuestra dieta y constituye el principal componente del tejido mineral óseo. Por su parte, la vitamina D incrementa la absorción intestinal de calcio y es fundamental para mantener la homeostasis de este en el organismo. En el caso de la vitamina D no sólo es importante la dieta, sino también la exposición solar, dado que la síntesis cutánea por acción directa de de la luz del sol supone el 90% del aporte de vitamina D al organismo.

Los ensayos clínicos con fármacos para la osteoporosis siempre se han realizado suplementando a las mujeres con calcio y vitamina D —de manera que se aseguraba que los pacientes incluidos recibían las cantidades diarias recomendadas de ambos— y, por tanto, no hay constancia de que su eficacia sea la misma sin que se cumpla dicha condición. Por este motivo, siempre se debe valorar la necesidad de emplear suplementos de calcio y vitamina D en mujeres que estén en tratamiento con fármacos para la osteoporosis. Sin embargo, muchos médicos no lo hacen. Por otra parte, la adherencia de los pacientes a estos suplementos es muy baja y buena parte de ellos los abandonan a los pocos meses de iniciar el tratamiento.

En algunas ocasiones, el aporte de calcio en la dieta es el adecuado y no hay necesidad de emplear medicamentos con calcio. Sin embargo, la no suplementación con vitamina D plantea más problemas, ya que los niveles óptimos de vitamina D en el organismo dependen más de la exposición solar que de la dieta. Y, paradójicamente, aunque nuestro país se distingue en general por su clima soleado, existe una importante prevalencia de insuficiencia de vitamina D en la población. Esta situación se agrava en personas mayores —que son las que presentan un mayor riesgo de fractura y, por tanto, son los principales candidatos a tratamiento con fármacos para la osteoporosis—, sobre todo las que no realizan vida activa y pasan poco tiempo expuestas al sol.

Por ello, antes de instaurar un tratamiento con un fármaco para la osteoporosis y en caso de insuficiencia de vitamina D, deben aportarse cantidades suficientes de esta, con el fin de corregir la situación. Y en caso de deficiencia de vitamina D deben aportarse suplementos a las dosis adecuadas —que algunos autores sitúan en torno a las 800-1.000 UI diarias de colecalciferol— conjuntamente con los fármacos específicos para la osteoporosis.

Además, hay que recordar a todas las personas mayores —y en particular a las que estén en tratamiento con fármacos para la osteoporosis— la importancia de una adecuada exposición al sol, de la ingesta de cantidades apropiadas de calcio en la dieta y de la realización de ejercicio físico adaptado a su edad y condición física. Debemos ser conscientes de que las medidas higiénico-dietéticas son fundamentales en la prevención de las fracturas osteoporóticas.

Y, quizás, viendo la escasa efectividad y los problemas de seguridad del abordaje farmacológico en estos pacientes, la asistencia sanitaria debería buscar otra solución: evitar que estas personas se caigan. Posiblemente, esta otra aproximación al problema —en la que es inexcusable la participación de los enfermeros de atención primaria— contribuya en mayor medida y de una forma más racional a la prevención de las fracturas osteoporóticas en las personas mayores.

¿Utilizamos adecuadamente las benzodiacepinas?

En el primer artículo del número de “El Comprimido” correspondiente al primer trimestre del año, las autoras se preguntan si empleamos adecuadamente las benzodiacepinas. A tenor de lo que se cuenta en él, parece que no.

Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en nuestro medio y a los que más está expuesta la población. Se estima que en las Islas Baleares, cada día del año 2010, setenta y tres de cada mil personas las estaban consumiendo. Y eso contabilizando únicamente aquellas benzodiacepinas que iban prescritas en receta del ib-salut, sin tener en cuenta las prescritas por la medicina privada ni las dispensadas sin receta desde las oficinas de farmacia, que de todo hay… Y el consumo sigue creciendo.

Sus indicaciones de uso más frecuentes son el tratamiento a corto plazo de la ansiedad y del insomnio, como coadyuvantes en el tratamiento de la depresión y en la deshabituación alcohólica, y como relajantes musculares. Todas estas indicaciones implican un uso limitado en el tiempo, sin embargo, es frecuente que los tratamientos se cronifiquen. El tratamiento prolongado con benzodiacepinas se ha relacionado con alteraciones cognitivas y de la memoria y con un aumento del riesgo de las caídas y de los accidentes de tráfico. Además, provoca tolerancia y dependencia farmacológica, lo que dificulta la retirada del tratamiento.

Tal y como se recoge en el artículo, la mejor oportunidad para que esta situación no ocurra la tenemos al iniciar un tratamiento con nuestros pacientes: es importante explicar claramente al paciente que se trata de un tratamiento sintomático y beneficioso a corto plazo, pero que a largo plazo puede producir dependencia y otros efectos adversos, por lo que conviene limitar la duración. Proporcionar esta información hace que el paciente tome conciencia, se implique en su tratamiento y sea el primer interesado en no prolongarlo más de lo indispensable.

Pero si nos encontramos ante un paciente que ya es consumidor crónico de benzodiacepinas, debemos valorar conjuntamente con él la oportunidad de proceder a la retirada del tratamiento. Aunque no debemos precipitarnos, la identificación y la selección correctas de casos sobre los que actuar es tan importante como tener presente que sería un error intentar retirar las benzodiacepinas a todo paciente que las consuma, sin antes haber evaluado de forma individualizada cada situación particular.

En el artículo se proporcionan una serie de recomendaciones generales para intervenir sobre estos pacientes, para seleccionar a los candidatos a la retirada del tratamiento y para instaurar una pauta de reducción progresiva de dosis con la molécula más apropiada. Os recomendamos su lectura.

Betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca: eficaces pero infrautilizados

Cuando hablamos del uso que hacemos de los medicamentos, es habitual que se comenten situaciones de hiperprescripción y de empleo excesivo —tanto en la cantidad de pacientes tratados como en las dosis empleadas— en situaciones en las que no están indicados y en las que no aportan beneficio alguno. Sin embargo, en esta ocasión debemos hablar de un grupo de medicamentos que se emplean por debajo de lo que sería recomendable: los betabloqueantes (BB) en la insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

La ICC representa un importante y creciente problema de salud en nuestro medio. Se trata de un trastorno progresivo, discapacitante y asociado a una elevada morbimortalidad, incluso empleando el tratamiento adecuado. El tratamiento de la ICC implica medidas higiénico-dietéticas y educacionales, además de la terapia farmacológica.

Según la última guía NICE sobre la ICC (2010) todos los pacientes con ICC debida a disfunción sistólica izquierda deben recibir tratamiento con un IECA y un BB, salvo contraindicación específica para alguno de ellos (en caso de intolerancia al IECA se admite el empleo de un ARA-II). La recomendación para el empleo del BB incluye a los pacientes ancianos y a los pacientes con enfermedad vascular periférica, disfunción eréctil, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar intersticial y EPOC no reversible. Aquellos pacientes que se mantengan sintomáticos a pesar de recibir tratamiento con esta combinación, deben recibir además uno de los siguientes fármacos: 1) un antagonista de la aldosterona, principalmente si la ICC es de grado III-IV de la NYHA o el paciente ha sufrido un IAM en el último mes; 2) un ARA-II con indicación en ICC, principalmente si la ICC es de grado III-IV de la NYHA y 3) hidralazina en combinación con un nitrato, principalmente si la ICC es de grado III-IV de la NYHA o si el paciente es de origen africano o caribeño. Si a pesar de haber empleado todos estos medicamentos persistiesen los síntomas, se debería valorar la posibilidad de instaurar un tratamiento con digoxina.

Durante mucho tiempo se creía que los BB no eran apropiados para el tratamiento de la ICC porque podían empeorar los síntomas de la enfermedad al reducir la contractilidad cardiaca. No obstante, desde finales de los 90 se han ido publicando diversos ensayos clínicos en los que algunos BB han demostrado mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios en pacientes con ICC de grado II-IV de la NYHA con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en fase estable. Sin embargo, no todos los BB han demostrado ser eficaces en el tratamiento de esta enfermedad. No es, por tanto, un efecto de clase.

Los BB que han demostrado eficacia en el tratamiento de la ICC son bisoprolol, metoprolol succinato (en una formulación de liberación modificada), carvedilol y nebivolol. Aunque en nuestro país sólo tienen la indicación de ICC recogida en la ficha técnica bisoprolol, carvedilol y nebivolol. En la siguiente tabla (adaptada de este informe) se muestran los principales ensayos clínicos y se describen las características de los pacientes y los resultados —en cuanto a reducción de la mortalidad— de cada uno de ellos.

Como se puede observar, nebivolol es el único que se ha ensayado en población mayor de 70 años, aunque la evidencia de su eficacia en la reducción de la mortalidad en pacientes con ICC es más limitada que para los otros BB.

Y a pesar de su eficacia demostrada, los BB están infrautilizados en la ICC: se emplean en un porcentaje bajo de pacientes y a dosis inferiores a las óptimas (10 mg diarios para bisoprolol, 25-50 mg dos veces al día para carvedilol y 10 mg diarios para nebivolol). O al menos eso es lo que han detectado los británicos en las auditorías que realizan en el NHS, situación que —más que probablemente— es idéntica a la nuestra.

Una de las posibles razones que explican el bajo uso de los BB es el cuidadoso manejo del paciente que exige la instauración de un tratamiento con estos fármacos. Por una parte, requieren de un incremento gradual de dosis hasta alcanzar las dosis óptimas. Además, antes de que el paciente note mejoría es frecuente que algunos de ellos puedan sufrir descompensación, con empeoramiento de la ICC e hipotensión. No obstante, esta descompensación suele ser limitada y en general responde bien a la reducción de dosis del BB y al ajuste de dosis de los otros fármacos concomitantes (diuréticos, IECA, digoxina y otros).

Esta situación de escaso empleo de los BB ha motivado la puesta en marcha de estrategias encaminadas a difundir su utilidad en el tratamiento de la ICC, las dosis recomendadas y los problemas que pueden surgir durante el inicio del tratamiento. Como muestra, este programa de formación desarrollado en nuestro país o este ejercicio —en forma de caso clínico— perteneciente a un programa de formación continuada del NPS australiano. En contraposición a la avalancha publicitaria que incita al consumo de otros medicamentos en cualquier situación clínica —incluso aunque no sea patológica— son necesarias estas y otras iniciativas que promuevan el conocimiento y el empleo de medicamentos de eficacia demostrada en aquellos casos en los que exista infrautilización.

La nueva guía NICE sigue la senda de la FDA y recomienda no emplear bevacizumab en la primera línea del cáncer de mama metastásico

El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que actúa inhibiendo la angiogénesis y que se encuentra autorizado como antineoplásico para el tratamiento de varios tipos de cáncer por vía intravenosa.

En los últimos meses, el bevacizumab ha estado en el ojo del huracán por la confirmación de que, a pesar de los intentos, no se consigue demostrar que prolongue la supervivencia de los pacientes con cáncer de mama, por lo que diversas instituciones han emitido dictámenes o recomendaciones acerca de su empleo en esta enfermedad.

Autorizaciones basadas en ensayos interrumpidos prematuramente

El desarrollo clínico de bevacizumab en el tratamiento del cáncer es bastante particular puesto que la autorización de las indicaciones clínicas se han basado en ensayos clínicos que se han quedado a medio camino, debido a una suspensión prematura originada al observarse una mayor eficacia en los análisis intermedios, que hacía que no fuese ético continuar con el estudio en aquellos pacientes incluidos en el brazo de tratamiento con peores resultados. Sin embargo, hay autores que defienden que la suspensión precoz de todos estos ensayos puede haber sobreestimado la magnitud del efecto.

La primera autorización de bevacizumab en Europa fue en el año 2005 para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico, basándose en los resultados de un ensayo clínico que se suspendió prematuramente debido a una mayor supervivencia en el grupo de pacientes tratados con el fármaco. En 2006 se autorizó para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico avanzado no resecable, metastásico o recidivante, y en 2007 para el tratamiento del cáncer renal avanzado, gracias a los resultados de sendos ensayos clínicos también suspendidos prematuramente por la mayor eficacia del bevacizumab.

En el cáncer de mama metatásico, bevacizumab se ha investigado en combinación con paclitaxel, docetaxel y capecitabina, aunque la EMA únicamente lo había autorizado en combinación con los taxanos.

En Europa, bevacizumab se autorizó inicialmente el año 2007 para su uso en combinación con paclitaxel. Esta indicación se fundamentaba en los resultados de un ensayo clínico abierto (el E2100) en el que se observó una supervivencia libre de progresión superior en 5,5 meses para la combinación, comparada con la monoterapia con placlitaxel, pero sin diferencias en la supervivencia global. Tampoco se evidenciaron mejoras en la calidad de vida. Por su parte, los esquemas con paclitaxel disponibles hasta ese momento (con gemcitabina y capecitabina) sí habían demostrado incrementar la supervivencia global en sus respectivos ensayos clínicos. Algunos miembros del Comité evaluador de la EMA se opusieron a la autorización de esta indicación, advirtiendo que no se había evidenciado un efecto beneficioso sobre la supervivencia pero sí una mayor incidencia de efectos adversos.

Posteriormente, se autorizó en combinación con docetaxel en esta misma indicación gracias al ensayo clínico AVADO en el que también demostró alargar el tiempo de supervivencia libre de progresión respecto a docetaxel en monoterapia, aunque de forma marginal —unos dos meses de diferencia con el análisis más favorable—, sin demostrar beneficios en la supervivencia global.

Por último, bevacizumab también se estaba empleando off label en combinación con capecitabina en base a los resultados del ensayo clínico RIBBON1 en el que se vuelve a evidenciar un débil efecto sobre la supervivencia libre de progresión, pero no sobre la mortalidad global, con el agravante de que la mayor parte de las respuestas al tratamiento fueron parciales.

A esta modesta eficacia de bevacizumab se une un perfil de seguridad muy desfavorable. Se pueden producir reacciones adversas habituales como náuseas, vómitos y astenia, pero también otras más graves como hipertensión de grado 3 ó 4, proteinuria, eventos tromboembólicos, hemorragia, insuficiencia cardiaca, perforación intestinal, problemas en la cicatrización de las heridas y neuropatía periférica.

Este ajustado balance entre la eficacia y la seguridad va unido a un elevado coste de tratamiento: más de 5.000 euros por ciclo de tratamiento (más de 30.000 euros por un tratamiento completo de 6 ciclos).

En un artículo publicado en el BMJ que analiza la situación de los medicamentos autorizados en diversas indicaciones clínicas gracias a los resultados obtenidos en ensayos que se han finalizado antes de lo que estaba especificado en los protocolo de los mismos, se admite que esta interrupción prematura debida a diferencias de eficacia evidencian que el efecto del fármaco no es nulo. No obstante, los autores alertan de que la magnitud del efecto del fármaco en realidad puede ser muy inferior a la eficacia detectada en el ensayo. Y recuerdan que si la magnitud del efecto —la eficacia real— es muy pequeña, el balance beneficio-riesgo y el coste-utilidad pueden ser desfavorables.

La reevaluación en cáncer de mama por parte de las agencias reguladoras

En varios blogs de información farmacoterapéutica (e-butlletí groc, Hemos leído y La triaca) se comentaba en diciembre la revisión que habían realizado las agencias reguladoras americana y europea de la indicación del bevacizumab en el tratamiento del cáncer de mama, que había dado como resultado la modificación de la misma, pero en dos sentidos muy distintos.

Esta revisión se inició como consecuencia del estudio presentado a las agencias con la solicitud para extender la indicación de bevacizumab en cáncer de mama a la combinación del fármaco con capecitabina. Este estudio incluía un brazo de tratamiento con taxanos. Los resultados del mismo sugerían que bevacizumab en combinación con docetaxel podría tener un impacto negativo en la supervivencia global.

En el dictamen emitido por la EMA y asumido por el resto de agencia europeas, incluida la AEMPS, se afirma que los nuevos datos añaden incertidumbre sobre el efecto en supervivencia global y por tanto no puede excluirse un efecto perjudicial sobre tal variable. Los nuevos datos también cuestionan el tamaño del efecto en la supervivencia libre de progresión, que parece ser menor que la observada con anterioridad. Se concluye que los beneficios de bevacizumab en combinación con docetaxel no superan los riesgos, por lo que esta combinación no deberá utilizarse en el tratamiento del cáncer de mama, debiéndose proceder a revisar el tratamiento de los pacientes que estén actualmente en tratamiento con esta combinación. Para la combinación con paclitaxel, se concluye que los beneficios continúan superando a los riesgos, ya que los datos disponibles han demostrado de manera convincente que se prolonga la supervivencia libre de progresión en pacientes con cáncer de mama, sin un efecto negativo en supervivencia global.

La EMA dictamina que la combinación con capecitabina no debe ser autorizada ya que, aunque los datos mostraron un aumento modesto en supervivencia libre de progresión, no se observaron efectos clínicamente relevantes en otras variables como la supervivencia global o la calidad de vida relacionada con la salud, por lo que los beneficios relativamente modestos no compensan la elevada toxicidad de la combinación.

Por el contrario, la FDA, en una decisión más restrictiva que la EMA, le retiraba a bevacizumab la indicación de tratamiento del cáncer de mama en cualquiera de las tres combinaciones alegando que el fármaco no había demostrado ser seguro y efectivo en esa enfermedad.

La decisión del NICE

El 23 de febrero de este año el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publica su guía sobre el empleo de bevacizumab en combinación con taxanos en la primera línea de tratamiento del cáncer de mama. En ella no se recomienda el empleo de la combinación de bevacizumab más un taxano en el tratamiento de primera línea del cáncer de mama metastásico puesto que no ha demostrado un incremento en la supervivencia global de los pacientes y, aunque sí se ha evidenciado una modesta mejora en la supervivencia libre de enfermedad, se desconoce si ésta va acompañada de mejoras en la calidad de vida en comparación con otros tratamientos quimioterápicos mejor evaluados.

A la vista de las evidencias, es necesario que nos replanteemos el uso que estamos haciendo de este fármaco en el cáncer de mama. Y en general, el uso que estamos haciendo de todos los antineoplásicos en el cáncer metastásico de cualquier origen. Que nos aseguremos de que los fármacos que empleamos han demostrado prolongar la supervivencia en comparación con otras alternativas o que al menos el tiempo libre de enfermedad extra que proporcionen venga acompañado de mejoras relevantes en la calidad de vida de los pacientes.