13 de diciembre de 2010

Tratamiento antibiótico empírico de la OMA en niños: de primera elección, amoxicilina

Ahora que ya ha llegado el frío y ha empezado el curso en las guarderías y en los colegios, las consultas de pediatría y las urgencias de atención primaria y hospitalarias se llenan de niños con infecciones respiratorias. Una de las más habituales es la otitis media aguda (OMA). Aunque no hay unanimidad a la hora de establecer cómo debe realizarse el diagnóstico correcto de la OMA, sí la hay en lo que respecta a su tratamiento antibiótico empírico, que fue abordado en un capítulo de la Guía Interniveles y que recordamos para que todos los médicos que asisten al paciente pediátrico lo tengan presente.

La etiología de la OMA es fundamentalmente bacteriana (65-75% de los casos), mientras que los virus actúan en general como coinfectantes o desencadenantes de la misma. El principal patógeno es el neumococo, seguido de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La tasa de curación espontánea del cuadro sin necesidad de tratamiento antibiótico es elevada, por lo que, en general, las guías recomiendan no tratar con antibióticos a todos los pacientes con OMA y sugieren mantener una actitud expectante en ciertos casos.

En esta línea, una revisión Cochrane encontró que el tratamiento antibiótico de la OMA mejora modestamente la clínica y acorta discretamente su duración, ya que reduce el número de niños con dolor, pero no reduce el número de niños con pérdida de la audición. En cuanto a la prevención de las complicaciones de la OMA, como la mastoiditis, no hay información suficiente para determinar si los antibióticos son eficaces o no. A pesar del ligero beneficio clínico observado, sí se constató que los antibióticos provocan reacciones adversas como diarrea, dolor de estómago y erupciones cutáneas con bastante frecuencia. Los números de esta revisión sistemática se pueden consultar aquí, y los podemos resumir en que uno de cada 16 niños tratados con antibióticos tendrá menos dolor a los 2-7 días del inicio del cuadro clínico, pero uno de cada nueve sufrirá diarrea como efecto adverso. 

La alternativa a iniciar un tratamiento antibiótico inmediato es el empleo de una estrategia de uso diferido de antibióticos. Esta opción para la que es imprescindible la colaboración de los padres del niño debe valorarse de manera individualizada para cada niño en función de la certeza del diagnóstico, la edad (mayor o menor de dos años), la gravedad del cuadro clínico y la existencia de factores de riesgo de mal pronóstico evolutivo (OMA recurrente y antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA). 

Se sabe que sólo el 20% de las infecciones que origina el neumococo se resuelven clínica y microbiológicamente sin necesidad de antibióticos, frente al 50% de las causadas por Haemophilus influuenzae. Por ello, en caso de iniciar un tratamiento antibiótico, el microorganismo que se debe cubrir en primer lugar es el neumococo y eso significa emplear amoxicilina. 

Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son bacterias productoras de betalactamasas. Por ello, si el tratamiento antibiótico frente al neumococo fracasa (persistencia de la sintomatología a las 48-72 horas de haberlo iniciado), además de sospechar de un neumococo resistente se debe cubrir la posibilidad de que la OMA no esté causada por éste, sino por microorganismos productores de betalactamasas y, en ese caso, se debe asociar ácido clavulánico a la amoxicilina. También se debe cubrir la posible infección por microorganismos productores de betalactamasas en los cuadros graves de OMA (con fiebre superior a 39º C u otalgia intensa).

Tenéis un resumen de estas recomendaciones en la siguiente presentación:

No hay comentarios: