A continuación procedemos a resumir las cinco notas de la AEMPS. No obstante, os recomendamos que leáis las notas originales para tener acceso a la información completa.
1- Los datos disponibles por el momento no apoyan la relación entre los ARA-II y el desarrollo de cáncer
Si recordáis, hace más o menos un año se empezó a comentar la posibilidad de que el tratamiento con ARA-II pudiese comportar un mayor riesgo de desarrollar cáncer tras publicarse un metanálisis que apuntaba esta relación. Pues bien, la nota FV 18/2011 nos informa de que, tras revisar la información disponible, incluyendo los datos procedentes de éste y otros metanálisis de ensayos clínicos, de estudios epidemiológicos y de estudios experimentales, la EMA ha concluido que actualmente no existe evidencia de que el uso de ARA II se asocie a la aparición de nuevos casos de cáncer en los pacientes tratados, manteniéndose el balance beneficio-riesgo favorable de estos medicamentos en sus indicaciones autorizadas.
En todo caso y a pesar de que por el momento quede descartado el potencial carácter cancerígeno de los ARA-II, conviene recordar que los IECA son de elección y los ARA-II la alternativa, tal y como nos comentaban hace unos meses en esta entrada del blog Sala de Lectura.
2- Citalopram puede provocar la prolongación del intervalo QT de manera dosis-dependiente
En la nota FV 19/2011 nos cuentan que las agencias nacionales de medicamentos de la Unión Europea han procedido a la revisión de los datos procedentes de un estudio realizado con citalopram —en el que se objetivó un alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma en los individuos tratados con el fármaco— además de numerosas notificaciones espontáneas de reacciones adversas con este medicamento relacionadas con la alteración del ritmo cardíaco y, tras analizar los resultados de dicha evaluación, la AEMPS informa de lo siguiente:
- Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT, la dosis máxima recomendada de citalopram en adultos pasa a ser de 40 mg al día. En ancianos y en pacientes con disfunción hepática la dosis máxima no deberá superar los de 20 mg diarios. Los médicos deberán reevaluar a los pacientes tratados con dosis superiores a estas e iniciar la reducción de las mismas de modo gradual, con el objeto de evitar la aparición de síntomas de retirada.
- Se contraindica el uso de citalopram en pacientes: con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito del segmento QT largo o que estén en tratamiento con algún medicamento con capacidad para prolongar el intervalo QT.
- Se recomienda precaución en pacientes en los que coexistan otros factores de riesgo de desarrollar Torsade de Pointes.
Destacar que la nota también informa sobre escitalopram — el enantiómero de citalopram— explicando que los datos referentes a escitalopram siguen en evaluación y que, debido a este motivo, por el momento no se puede descartar que escitalopram, utilizado a las dosis máximas actualmente establecidas, comparta este riesgo de prolongación del intervalo QT. Por tanto, no se aconseja como alternativa terapéutica comenzar a tratar con dosis máximas de escitalopram a pacientes que estaban siendo tratados con las dosis máximas hasta ahora recomendadas de citalopram.
3- Restricciones del empleo de metoclopramida en niños y adolescentes
La nota FV 20/2011 nos informa de que la EMA, dentro de un procedimiento europeo de evaluación del uso de productos en la población pediátrica, ha revisado la información disponible sobre estudios farmacocinéticos y datos del perfil de eficacia y seguridad de metoclopramida en la población pediátrica y, debido al riesgo incrementado de reacciones extrapiramidales en estos pacientes, recomienda lo siguiente:
- El uso de metoclopramida se contraindica en niños menores de un año.
- No se recomienda el uso de metoclopramida en niños y adolescentes de edades comprendidas entre uno y 18 años.
4- Nuevas recomendaciones de vigilancia de la función renal con dabigatrán
Hace unos días, nuestros compañeros de Hemos Leído ya nos contaban que la administración sanitaria australiana advertía de un aumento de casos de sangrado con dabigatrán en aquel país, tras ampliarse su uso a otras indicaciones clínicas (prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular). También nos alertaban de los riesgos incrementados en pacientes con edad avanzada y función renal deteriorada.
Ahora la AEMPS en la nota FV 21/2011 nos informa sobre las nuevas recomendaciones de vigilancia y control de la función renal de los pacientes antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán y a lo largo del mismo:
- Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30 ml/min).
- Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas en las que se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos).
- En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año.
La AEMPS también nos recomienda valorar otros factores de riesgo de hemorragia y seguir las precauciones de empleo del medicamento, así como vigilar las posibles interacciones farmacológicas.
De la nueva indicación de dabigatrán ya os hemos hablado anteriormente, aunque, visto lo visto, probablemente tengamos que dedicarle alguna entrada más. Como os comentamos en aquella ocasión, el cambio de un anticoagulante antiguo y conocido como el Sintrom por uno nuevo que puede darnos sorpresas desagradables y que no cuenta con un antídoto que permita revertir su efecto en caso de que sea necesario, exige extrema prudencia. Por eso os dejamos aquí el estupendo resumen sobre dabigatrán que ha elaborado Sergio Calleja —neurólogo del Hospital Central de Asturias— con sus “seis cosas importantes que deberíamos saber antes de tratar a nuestros pacientes con dabigatrán”.
5- La retirada del mercado: drotrecogina alfa (activada)
Y por último llega la retirada del mercado, nada más y nada menos que ¡¡por falta de eficacia!! El medicamento retirado es la drotrecogina alfa activada, autorizada por la EMA en “circunstancias excepcionales” en el año 2002 para el tratamiento de los pacientes adultos con sepsis grave con fallo multiorgánico añadida a la terapia de referencia, en las unidades de medicina intensiva. Su comercialización estuvo rodeada de gran polémica debido a la modesta eficacia demostrada y su elevado precio, que hacía que su balance coste-efectividad fuese desfavorable.
Recientemente, la EMA consideró que el balance beneficio-riesgo del fármaco debía ser confirmado en un nuevo ensayo clínico frente a placebo. De modo que el laboratorio inició un nuevo estudio denominado PROWESS-SHOCK con objeto de evaluar la seguridad y eficacia del medicamento en pacientes con shock séptico.
Pues bien, los resultados de este estudio mostraron que no se había alcanzado el objetivo primario de reducción de mortalidad por todas las causas a los 28 días de forma significativa en los pacientes tratados con drotrecogina alfa en relación al grupo placebo (26,4% vs. 24,2%). Estos resultados cuestionan el balance beneficio-riesgo favorable del medicamento en su indicación autorizada por lo que el propio laboratorio titular de la autorización de comercialización ha solicitado su retirada del mercado.
El caso de la drotrecogina alfa es muy serio y nos debe hacer reflexionar, a los profesionales sanitarios y a las agencias reguladoras, sobre nuestra actuación, en ocasiones precipitada, ante aquellos medicamentos que se autorizan sin que dispongamos de datos suficientes de eficacia y/o seguridad.
