Después del Júpiter... ¿qué ha sido de la rosuvastatina?

Nuestros lectores habituales recordarán que en enero de este año publicábamos una entrada en la que se analizaba cuál era la aportación terapéutica de la última estatina (la última en ese momento, porque ahora ya hay otra nueva, ¿es necesaria?) a la luz de los resultados del ensayo Júpiter. La entrada concluía diciendo que “siete años después de su autorización en varios países, todavía no hay datos que demuestren que rosuvastatina disminuye la morbimortalidad en pacientes con hipercolesterolemia”. Como resumen, decíamos que rosuvastatina no constituía un avance terapéutico respecto al resto de moléculas de su grupo, a las que no debería desplazar dado que su prescripción —si se ajustase realmente a una buena prescripción— tendría que ser marginal.

Las estatinas son uno de los grupos farmacológicos más empleados en nuestro medio. Su repercusión económica sobre la prestación farmacéutica es enorme, ya que suponen en torno a un 5,5% del gasto en receta (12 millones de euros en 2010 sobre un total de 219 euros de factura anual del ib-salut).

Las medidas de bajada de precios adoptadas en los últimos años desde el Ministerio de Sanidad —encaminadas a evitar que la factura farmacéutica del Sistema Nacional de Salud sea (todavía) más insostenible de lo que es— afectan a los dos fármacos más consumidos del grupo: simvastatina y atorvastatina. En concreto, las medidas adoptadas el verano pasado —unidas a la promoción de la prescripción por principio activo, que permite la dispensación del medicamento de menor precio desde receta electrónica— han conseguido una drástica reducción del gasto originado por atorvastatina en el Servei de Salut, sin que apenas se haya modificado su consumo, tal y como se observa en los siguientes gráficos:

Gráficos 1 y 2: evolución mensual del consumo (en envases e importe) de simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina en la factura farmacéutica en receta del ib-salut (fuente GAIA-IB).

No obstante, dichas medidas acabarán siendo insuficientes si se produce un desplazamiento del consumo hacia otras moléculas que no dispongan de versión genérica. Esto es lo que está sucediendo con rosuvastatina, cuyo incremento de consumo está absorbiendo el ahorro que potencialmente se podría conseguir con la prescripción por principio activo de simvastatina y atorvastatina, a pesar de que rosuvastatina no aporta ningún beneficio adicional a los pacientes tratados. De hecho, en mayo de este año, el gasto en rosuvastatina ya casi igualaba al gasto dedicado a simvastatina —y en este momento probablemente lo supere— a pesar de que el consumo en envases de rosuvastatina suponía sólo el 10% del consumo de simvastatina.

Gráficos 3 y 4: distribución del consumo de estatinas (en envases e importe) en la factura farmacéutica en receta del mes de mayo de 2011 en el ib-salut (fuente GAIA-IB).

Pero a veces estos números tan astronómicos nos parecen muy alejados de la realidad de nuestra consulta, así que, para que todos lo entendamos, lo vamos a contar en número de pacientes: en mayo de este año el tratamiento de la hipercolesterolemia de 4.919 pacientes tratados con rosuvastatina le costó al ib-salut casi lo mismo que el tratamiento de los 47.538 pacientes tratados con simvastatina. A nosotros nos parecen unos números de escándalo, sobre todo porque no hay ninguna evidencia de que esos cuatro mil y pico pacientes tengan un menor riesgo cardiovascular que los que reciben simvastatina o cualquier otra estatina, ni tan siquiera que tengan un mejor control de su colesterol plasmático.

Tabla: pacientes (CIPs) tratados con cada estatina durante mayo de 2011 (fuente GAIA-IB).

Convendría reflexionar sobre lo que estamos haciendo, sobre el uso que estamos dando a los recursos sanitarios públicos, sobre cómo prescribimos y, sobre todo, pensar si estamos haciendo lo mejor para nuestros pacientes cuando les prescribimos un medicamento de menor valor terapéutico que la alternativa disponible anteriormente. Aunque esa mejor alternativa sea más vieja, ya no la promocione ningún laboratorio farmacéutico y ya no esté “de moda”.

Bevacizumab vs. ranibizumab en el tratamiento de la DMAE: ¿para qué queremos a Ricardo Corazón de León si tenemos a Robin Hood?

Esta historia de caballeros y bandidos comienza en 2005 cuando se presentaron en un congreso de oftalmología en Montreal los resultados del ensayo Marina, en el que ranibizumab por vía intravítrea demostraba, frente a placebo, su eficacia en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en su forma húmeda. Se trataba de un fármaco antiangiogénico que actuaba inhibiendo la neovascularización coroidea asociada a esta enfermedad.

Los abordajes terapéuticos disponibles hasta ese momento para la DMAE —la terapia fotodinámica y el pegaptanib, principalmente— no ofrecían una eficacia sustancial, puesto que apenas evitaban la pérdida de visión. Sin embargo, los resultados comunicados para ranibizumab en Montreal eran esperanzadores: por primera vez se conseguía que una proporción sustancial de los pacientes tratados no perdiesen agudeza visual o incluso la incrementasen. Cual Ricardo Corazón de León, ranibizumab parecía capaz de liberar a los pacientes de la enfermedad y devolverles la vista perdida. Pero en ese momento, el Rey Ricardo aún no había llegado a la Inglaterra de la retina, pues estaba en las Cruzadas ocupado en los trámites para su autorización por parte de las agencias reguladoras de medicamentos.

Pero al mismo tiempo, otro fármaco con el mismo mecanismo de acción y estructura química similar —el bevacizumab, casualmente fabricado por la misma compañía farmacéutica—, empezó a emplearse también en el tratamiento de la DMAE al observarse mejoría en la visión de pacientes oncológicos afectados por esta enfermedad y tratados con el fármaco por vía sistémica. Tal y como contamos en una entrada anterior, bevacizumab se autorizó 2005 para el tratamiento de varios tipos de cáncer por vía intravenosa y, por tanto, ya estaba disponible en el mercado en el momento en que se conocieron los resultados del ensayo Marina, pudiendo ser utilizado de forma off label en la DMAE. Bevacizumab por vía intravítrea también conseguía reducir la pérdida de visión y, dado que se empleaban volúmenes muy pequeños, el coste del tratamiento resultaba asequible. Este Robin Hood “fuera de la ley” hacía su función en ausencia de Ricardo Corazón de León.

Incluso después de la comercialización de ranibizumab —a un coste de tratamiento entre 60 y 90 veces superior— siguió empleándose bevacizumab, tanto en el tratamiento de la DMAE como en el de otras enfermedades neovasculares de retina. Así, en muchos sistemas sanitarios, como Medicare en los EEUU, el sistema sanitario italiano o en los hospitales del propio Servei de Salut de les Illes Balears se emplea mayoritariamente bevacizumab off label en esta indicación. Como en la Inglaterra del siglo XIV, Robin Hood impedía el inmenso enriquecimiento de la poderosa big pharma permitiendo que la sociedad se beneficiase, a través de su sanidad pública, de unos costes sanitarios más reducidos.

Y mientras nuestro Robin Hood luchaba en los bosques de Sherwood de los sistemas sanitarios contra la injusticia impuesta por la compañía farmacéutica, ésta se negaba a iniciar los trámites para la autorización de la indicación de tratamiento de la DMAE para bevacizumab —lo que, entre otras cosas, implicaba poner en marcha un ensayo clínico— a pesar de que los datos de eficacia y seguridad provenientes de numerosos estudios observacionales y registros apuntaban a que el balance beneficio/riesgo de ambos fármacos era similar. Por una vez, a una empresa farmacéutica no le interesaba ampliar las indicaciones clínicas de uno de sus medicamentos, lo cual resultaba inaudito. Profesionales de prestigio reclamaron a las agencias reguladoras que actuasen “de oficio” y a favor de la salud pública autorizando la indicación para bevacizumab, dada la abundante evidencia sobre su eficacia y seguridad, disponible gracias a su extenso empleo en la población.

Y cuando la situación parecía inamovible, apareció el segundo héroe de nuestra historia: un Little John dispuesto a ayudar a Robin Hood en lo que hiciese falta. Y así, el National Eye Institute de los EEUU puso en marcha un ensayo clínico independiente —el ensayo CATT— que enfrentaba a ranibizumab con bevacizumab con la finalidad de conocer la eficacia comparada de ambos en esta enfermedad. No sin numerosas dificultades, derivadas de los problemas de financiación económica, el estudio se puso en marcha y los resultados del mismo se han publicado en el New England Journal of Medicine de este 28 de abril.

EL CATT es un ensayo clínico de no inferioridad en el que 1.208 pacientes con DMAE que no habían recibido tratamiento para su enfermedad fueron aleatorizados a recibir inyecciones intravítreas de 0,25 mg de ranibizumab o 1,25 mg de bevacizumab, con periodicidad mensual o bien según necesidad. Tras un año de tratamiento, la administración mensual de bevacizumab mostró una eficacia similar a la administración mensual de ranibizumab sobre la agudeza visual (8,0 vs. 8,5 letras). La proporción de pacientes que no perdieron 15 o más letras de agudeza visual en un año fueron 94,4% en el grupo de ranibizumab mensual, 94,0% en el grupo de bevacizumab mensual, 95,4% en el grupo de ranibizumab según necesidad y 91,5% en el grupo de bevacizumab según necesidad (p= 0,29). La proporción de pacientes que ganaron al menos 15 letras también fue similar. Las reacciones adversas locales (endoftalmitis, uveítis, desprendimiento de retina, etc.) ocurrieron en menos de un 1% de los pacientes en todos los grupos. Las tasas de muerte, infarto de miocardio e ictus en los diferentes grupos de pacientes tratados fueron similares entre los dos fármacos. La proporción de pacientes con efectos adversos sistémicos graves fue más alta con bevacizumab que con ranibizumab, aunque el ensayo no estaba diseñado para evaluar la seguridad como objetivo principal y su poder estadístico era insuficiente para valorar adecuadamente este objetivo. No obstante, la información de los estudios observacionales realizados apunta a que no hay diferencias significativas entre la seguridad sistémica de bevacizumab y ranibizumab por vía intravítrea en cuanto a su naturaleza, incidencia y gravedad. El estudio tendrá un segundo año de seguimiento en el que se podrán aclarar los aspectos concernientes a la seguridad.

En el editorial que acompaña al artículo, se concluye diciendo que tanto los resultados del CATT como la totalidad de la evidencia disponible apoyan el empleo de bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de la DMAE, por lo que “los proveedores y financiadores de servicios sanitarios de todo el mundo deberán valorar el coste de utilizar ranibizumab y, además, las agencias reguladoras de algunos países se verán forzadas a reconsiderar aquellas políticas que consideran ilegal la utilización de medicamentos en indicaciones no autorizadas, sobre todo si muchos de sus ciudadanos no pueden sufragar el coste del tratamiento con ranibizumab”.

Esta reflexión final del editorial es válida para los sistemas públicos de asistencia sanitaria, que están obligados a buscar la eficiencia en aras de una buena gestión de los recursos económicos. Estos no deberían acordarse de Ricardo Corazón de León —perdido en batallas de cruzados— porque ahora que Robin Hood ha dejado de ser un forajido, ya pueden recurrir a él con total tranquilidad.