Combinaciones de beta-adrenérgicos de larga duración y corticoides inhalados en el asma y la EPOC

El asma y la EPOC son dos de los problemas respiratorios de mayor trascendencia en la actualidad ya que presentan una morbimortalidad alta y, como consecuencia, generan un importante consumo de recursos asistenciales y económicos. En ambos casos la terapia inhalada es la base del tratamiento farmacológico, siendo los medicamentos más empleados las combinaciones de beta-adrenérgicos de larga duración y los corticoides inhalados. Por ello, en el número 22 del “El Comprimido” se revisa el papel de estos medicamentos en el tratamiento de estas dos enfermedades.

El tratamiento farmacológico del asma debe aplicarse de manera escalonada en función de la gravedad del cuadro clínico. En el asma persistente leve —el primer escalón de gravedad del asma que precisa tratamiento farmacológico— debe realizarse con corticoides inhalados a dosis bajas o medias. Los corticoides inhalados son el tratamiento de elección ya que son los medicamentos más efectivos para el control del asma; además, a dosis bajas-medias son bastante seguros y su balance beneficio/riesgo resulta favorable.

Sólo en el asma persistente moderada se debe pasar al siguiente escalón terapéutico, que incluye la asociación con un beta-adrenérgico de larga duración por vía inhalatoria. Se debe tener presente que los beta-adrenérgicos de acción larga nunca deben emplearse en el tratamiento del asma en monoterapia sin asociar con un corticoide inhalado, puesto que en esas condiciones se han relacionado con un incremento de la mortalidad.

Es decir, en lo que respecta a la terapia inhalada, la mayor parte de los pacientes asmáticos —los que presentan cuadros de menor gravedad— se pueden tratar empleando únicamente corticoides inhalados en monoterapia (incluyendo un beta-adrenérgico de acción corta para el control de las crisis).

De modo que el mensaje fundamental en el tratamiento del paciente asmático en relación con las combinaciones es que no se debe iniciar nunca un tratamiento inhalado con una combinación sin haber probado antes el escalón previo con el corticoide en monoterapia.

Por el contrario, en el tratamiento de la EPOC los broncodilatadores son el tratamiento de fondo de la enfermedad (beta-adrenérgicos o antimuscarínicos de larga duración). La adición de un corticoide inhalado aporta unos beneficios —la reducción del número de exacerbaciones— y unos riesgos —un mayor riesgo de neumonía, entre otros— al tratamiento de base con el broncodilatador. En las guías de práctica clínica existe unanimidad en la recomendación de que en el primer escalón del tratamiento de los pacientes con un FEV1 superior o igual al 50% no deben utilizarse las combinaciones de de beta-adrenérgicos de larga duración y corticoides inhalados a no ser que continúen sintomáticos con los broncodilatadores de acción larga. Los pacientes con un grado avanzado de EPOC (FEV1 inferior al 50%) que sigan presentando exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento broncodilatador serían los principales beneficiados por el uso de la combinación.

Tras lo expuesto, podemos concluir que el empleo de las combinaciones, tanto en el paciente asmático como en el paciente con EPOC, exige ajustarse estrictamente a las recomendaciones de tratamiento escalonado y subir de escalón terapéutico, prescribiendo una combinación, sólo cuando el paciente no esté bien controlado en el escalón previo.

¿Es la dronedarona una buena opción para mi paciente con fibrilación auricular?

El segundo artículo publicado en el boletín Nº 21 se escribió entre la expectación causada por la publicación de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2010 para el manejo de la fibrilación auricular que —sin que apenas diese tiempo a que el medicamento llegase al mercado— ya incluía a la dronedarona entre los antiarrítmicos recomendados, y la decepción provocada por la alerta de seguridad emitida por diversas agencias reguladoras a propósito del riesgo de alteraciones hepáticas graves asociadas al tratamiento con este fármaco. Se pasó, pues, de la euforia inicial a tener la sensación de que la dronedarona estaba en la cuerda floja.

Pero, dejando aparte los diferentes estados de opinión que se crean con noticias de este calibre, las autoras han analizado la información disponible sobre este nuevo fármaco antiarrítmico, con el fin de que dispongamos de información objetiva y poder así decidir si debemos considerar a la dronedarona como una posible opción para el tratamiento de nuestros pacientes con fibrilación auricular.

La dronedarona está indicada para prevenir las recurrencias de la fibrilación auricular o reducir la frecuencia ventricular en pacientes adultos y clínicamente estables con historia de fibrilación auricular o que padecen fibrilación auricular no permanente. Se trata de una molécula de estructura similar a la amiodarona, pero libre de moléculas de yodo y con un radical metilsulfonamida adicional. Se ha postulado que estas características estructurales evitan los riesgos de toxicidad sobre el tiroides y minimizan los efectos neurotóxicos que produce la amiodarona.

Pero más allá de elucubraciones sobre las posibles ventajas de las modificaciones estructurales, nos interesa conocer los resultados en eficacia y seguridad del nuevo antiarrítmico. En el único ensayo comparativo realizado con dronedarona —el ensayo DIONYSOS—, dronedarona fue menos eficaz que amiodarona en la variable principal del ensayo, que combinaba las recurrencias de la enfermedad con la discontinuación del tratamiento por intolerancia o ineficacia.

La dronedarona presenta un perfil de efectos adversos diferente a la amiodarona: más trastornos digestivos pero menos alteraciones tiroideas y neurológicas. También se sabe que causa más toxicidad cardiaca en los pacientes con insuficiencia cardiaca que la amiodarona, a lo que se añade lo conocido en el período post-autorización sobre su toxicidad hepática.

Se trata de un fármaco del que, por tanto, todavía desconocemos muchas cosas. Conviene que seamos prudentes y que valoremos la pertinencia del empleo de la amiodarona —un medicamento eficaz que, aunque tiene problemas de seguridad, son conocidos— antes de incorporar a nuestra rutina prescriptora a otro de menor eficacia y con un perfil de seguridad por el momento desconocido.

¿Utilizamos adecuadamente las benzodiacepinas?

En el primer artículo del número de “El Comprimido” correspondiente al primer trimestre del año, las autoras se preguntan si empleamos adecuadamente las benzodiacepinas. A tenor de lo que se cuenta en él, parece que no.

Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en nuestro medio y a los que más está expuesta la población. Se estima que en las Islas Baleares, cada día del año 2010, setenta y tres de cada mil personas las estaban consumiendo. Y eso contabilizando únicamente aquellas benzodiacepinas que iban prescritas en receta del ib-salut, sin tener en cuenta las prescritas por la medicina privada ni las dispensadas sin receta desde las oficinas de farmacia, que de todo hay… Y el consumo sigue creciendo.

Sus indicaciones de uso más frecuentes son el tratamiento a corto plazo de la ansiedad y del insomnio, como coadyuvantes en el tratamiento de la depresión y en la deshabituación alcohólica, y como relajantes musculares. Todas estas indicaciones implican un uso limitado en el tiempo, sin embargo, es frecuente que los tratamientos se cronifiquen. El tratamiento prolongado con benzodiacepinas se ha relacionado con alteraciones cognitivas y de la memoria y con un aumento del riesgo de las caídas y de los accidentes de tráfico. Además, provoca tolerancia y dependencia farmacológica, lo que dificulta la retirada del tratamiento.

Tal y como se recoge en el artículo, la mejor oportunidad para que esta situación no ocurra la tenemos al iniciar un tratamiento con nuestros pacientes: es importante explicar claramente al paciente que se trata de un tratamiento sintomático y beneficioso a corto plazo, pero que a largo plazo puede producir dependencia y otros efectos adversos, por lo que conviene limitar la duración. Proporcionar esta información hace que el paciente tome conciencia, se implique en su tratamiento y sea el primer interesado en no prolongarlo más de lo indispensable.

Pero si nos encontramos ante un paciente que ya es consumidor crónico de benzodiacepinas, debemos valorar conjuntamente con él la oportunidad de proceder a la retirada del tratamiento. Aunque no debemos precipitarnos, la identificación y la selección correctas de casos sobre los que actuar es tan importante como tener presente que sería un error intentar retirar las benzodiacepinas a todo paciente que las consuma, sin antes haber evaluado de forma individualizada cada situación particular.

En el artículo se proporcionan una serie de recomendaciones generales para intervenir sobre estos pacientes, para seleccionar a los candidatos a la retirada del tratamiento y para instaurar una pauta de reducción progresiva de dosis con la molécula más apropiada. Os recomendamos su lectura.

El papel de la Web 2.0 y las redes sociales en la difusión del conocimiento farmacoterapéutico

Séneca decía que “en tres tiempos se divide la vida: en presente, pasado y futuro. De estos, el presente es brevísimo; el futuro, dudoso; el pasado, cierto”. Pues eso mismo le ocurre a Internet. El pasado modelo Web 1.0, basado en las páginas web y en el correo electrónico, que ha sido hasta ahora uno de los principales medios de comunicación entre los usuarios de la comunidad virtual, tiene como principal limitación la gran dificultad para seleccionar de manera rápida información relevante.

La presente Web 2.0 nace de la necesidad de mejorar las características de la anterior y de crear un marco participativo en la elaboración, la búsqueda y el acceso a la información. Así, el usuario pasa de ser un mero espectador a participar en la autoría de la red elaborando, comentando y compartiendo todo tipo de información.

Las herramientas que definen la Web 2.0 son las redes sociales (p. ej., Facebook), los blogs, los servicios de microblog (p. ej., Twitter), los discos duros virtuales (p. ej., Dropbox), etc. Todas estas herramientas aportan un nuevo valor a Internet: la socialización de la información, que, por tanto, se personaliza pero a la vez se comparte. Esa es su baza principal, aunque sigue sin resolverse por completo una de las mayores limitaciones de la red: la búsqueda eficiente de la información.

Algunas instituciones y ciertos profesionales sanitarios han visto la oportunidad de utilizarla para difundir información cientificotécnica de interés, y el ámbito del conocimiento farmacoterapéutico no puede ser ajeno a esta corriente. Con ese espíritu nace El Comprimido_blog y la cuenta de Twitter @elcomprmido, que pretenden acercar la información sobre medicamentos a los profesionales del Servicio de Salud de las Islas Baleares y al resto de la comunidad sanitaria de Internet.

La Web 2.0 está en una constante revolución y crece día a día. No sabemos si su existencia será breve o si fracasará en el intento de acercar el conocimiento a todos los profesionales, pero seguramente evolucionará hacia algo distinto. El futuro es dudoso, pero solo lo conoceremos si somos capaces de subirnos al breve presente.

Editorial de El Comprimido número 21

¡Se publica El Comprimido número 21!

Internet es mucho más que una tecnología: es un medio de comunicación, de interacción y de organización social.

Manuel Castells, sociólogo

Los intentos por callar a los boletines farmacoterapéuticos no prosperan: del caso Butlletí groc al caso Prescrire

En varios blogs sanitarios veréis hoy publicada la siguiente entrada —iniciativa de algunos de ellos— que hemos decidido reproducir (añadiendo algunos matices) puesto que coincide plenamente con la línea editorial de nuestro boletín y de este blog.


“La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable y, afortunadamente, la justicia le ha dado la razón desestimando la querella y argumentando que Prescrire no se ha extralimitado en sus funciones y que su crítica estaba fundamentada en evidencias científicas.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura. Es decir, limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello, los profesionales sanitarios precisamos boletines como Prescrire, que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello, rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Butlletí groc), pero no basta con lograr la absolución judicial, pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel, sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.”

¡Por Júpiter!

Debido a una extraña conjunción astral, hemos coincidido con nuestros compañeros del blog Docencia Calvià en la temática de nuestra entrada de hoy ;)

Les hemos solicitado permiso para reproducir la suya. Aquí la tenéis:

Rosupiterstatina from Docencia Calvià on Vimeo.

Sesión de Carlos Molero, R-4 de medicina de familia del CS Calvià. Basada en: PCR, riesgo cardiovascular y rosuvastatina: ensayos en Júpiter, pacientes en la Tierra, de Francisco Campoamor, disponible en el boletín El Comprimido. Música: Júpiter von Gustav von Holst, de Gutefrage, disponible en Jamendo.

Es una producción de Ediciones Audiovisuales Sinduda para Docencia Calvià.

Dabigatrán en fibrilación auricular: antes de precipitarse habrá que valorar si el cambio es para mejor…

Mucho se está hablando estos últimos meses de los nuevos antiacoagulantes orales que —a pesar de no tener aún la indicación autorizada en Europa— ya se han empezado a emplear en los pacientes con fibrilación auricular para prevenir el ictus. El fármaco para el que la investigación clínica está más avanzada es dabigatrán —ya autorizado en nuestro país en forma de cápsulas de 75 mg y 110 mg para la prevención de episodios tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía electiva de prótesis de cadera o rodilla—, que dispone de un ensayo clínico importante en fibrilación auricular y que ya ha sido autorizado por la FDA en esta indicación.

El ensayo clínico en cuestión es el estudio RE-LY, del que seguro todos hemos oído hablar. Se trata de un ensayo realizado con 18.113 pacientes con fibrilación auricular y riesgo de sufrir ictus, que compara dos grupos de pacientes tratados con dabigatrán a dosis fijas de 110 mg cada 12 horas y de 150 mg cada 12 horas y un grupo de control tratado con warfarina a dosis ajustadas según el INR, durante dos años. Para la variable principal (ictus o embolias sistémicas por año), el dabigatrán a dosis de 110 mg resultó ser no inferior a la warfarina, mientras que el dabigatrán a dosis de 150 mg mostró más eficacia que la warfarina, ya que originó la disminución absoluta del número de ictus o de embolias sistémicas de un 1,1% al cabo de dos años (NNT= 92).

En cuanto al riesgo de sangrado, el dabigatrán a dosis de 110 mg cada 12 horas causó menos sangrados graves que la warfarina, en un valor absoluto de aproximadamente un 1,2% al cabo de dos años, mientras que a dosis de 150 mg cada 12 horas no presentó diferencias con la warfarina. Sin embargo, el sangrado gastrointestinal fue más frecuente en el grupo del dabigatrán a dosis de 150 mg cada 12 horas —aproximadamente un 1% más en valor absoluto— que en el grupo de la warfarina. Así mismo, el dabigatrán provocó con más frecuencia que la warfarina dispepsia y dolor abdominal (aproximadamente un 5% más en valores absolutos) y más incidencia de abandonos del tratamiento en ambas dosis ensayadas (19-20%) respecto al grupo de la warfarina (15%). También en el grupo del dabigatrán se produjeron infartos de miocardio con más frecuencia que en el grupo de la warfarina, aproximadamente un 0,2% más por año.

A la luz de los resultados del ensayo RE-LY, se está creando una corriente de opinión que propugna que, en los pacientes con fibrilación auricular, el cambio de los tratamientos con el popular Sintrom® al dabigatrán es inevitable. Se justifica en el teórico ahorro económico y la ganancia de comodidad para el paciente que supondría prescindir del seguimiento —mediante la determinación periódica del INR— que exigen los anticoagulantes cumarínicos.

Sin embargo, hay muchos aspectos del ensayo RE-LY que deben aclararse y otras muchas cuestiones que hay que valorar, para poder tener la certeza de que el cambio va a ser para mejor. Muchas de estas cuestiones se revisan en el segundo artículo que se publica en el número 20 del boletín “El Comprimido”, que incluye una estimación del incremento de coste que supondría el paso de los dicumarínicos al dabigatrán, incluyendo los costes de la determinación del INR que exigen los primeros. Quedan por considerar otros costes, no relacionados con la adquisición de los medicamentos y con la determinación del INR, que habrá que valorar cuidadosamente para determinar si el cambio supondría un ahorro o un encarecimiento de la asistencia farmacoterapéutica —y de la asistencia sanitaria en general— a estos pacientes. Para ello es preciso que se publiquen estudios de evaluación económica con un diseño adecuado y realizados en nuestro país.

Pero, además del aspecto económico, surgen dudas relativas a otras muchas cuestiones: la posología del dabigatrán exige dos administraciones diarias, ¿la adherencia al tratamiento será menor que con los dicumarínicos? Porque, además, hay que contar con la motivación para el cumplimiento que en la actualidad suponen los controles periódicos del INR que deben seguir los pacientes, ¿un menor seguimiento provocará un peor control del INR? El laboratorio comercializador seguramente se ofrecerá a poner en marcha un programa de seguimiento de los pacientes para incentivar el cumplimiento, pero ¿es razonable proporcionar un refuerzo al cumplimiento de un único medicamento en pacientes que en muchos casos se encuentran polimedicados? ¿ese programa de refuerzo debe realizarse al margen de los profesionales sanitarios (médico, enfermero, farmacéutico) que habitualmente siguen al paciente? ¿cuántos años se mantendrá? ¿será indefinido o caerá en el olvido cuando, por ejemplo, acabe la patente del medicamento? ¿será pan para hoy y hambre para mañana?

Antes de que el afán por dejar atrás “lo viejo” y apostar por “lo nuevo” nos haga abandonar el uso de los cumarínicos, debemos reflexionar si el cambio va a implicar beneficios reales en salud para los pacientes con fibrilación auricular. Son necesarios más estudios que aclaren si hay diferencias relevantes en el balance entre eficacia y seguridad, que delimiten los subgrupos de pacientes que más se podrían beneficiar del tratamiento con dabigratrán y una mejor valoración del impacto económico que supondrá en nuestro sistema sanitario.

Porque, además, no olvidemos que a este lado del charco dabigatrán todavía no dispone de la indicación autorizada y que la última palabra la tiene la Agencia Europea de Medicamentos.

Disease mongering

¿Medicalización de la vida? ¿Exageración o invención de enfermedades? El pasado mes de septiembre, los asistentes al curso impartido por Ray Moynihan en la XXI Escuela de Salud Pública de Menorca se afanaban en buscar una traducción adecuada para este término inglés, que el ilustre periodista y profesor universitario define como el “ensanchamiento” de los límites de la enfermedad orientado a la expansión del mercado de las pruebas diagnósticas o los tratamientos.

En muchas ocasiones, las técnicas de márquetin desdibujan las fronteras entre lo sano y lo patológico, influyendo sobre determinados líderes profesionales y organismos científicos. De esta manera se acaba confundiendo el factor de riesgo con el evento relevante —como sucede con la osteoporosis, en que se acaba tratando la cifra densitométrica en vez de hacer una evaluación global del riesgo de fractura—, se alumbran nuevas categorías para definir el riesgo de un futuro riesgo —prehipertensión— o se exigen objetivos de control inalcanzables en ciertas poblaciones si no es por medio de la combinación encarnizada de múltiples fármacos.

Sin embargo, el márquetin recurre también a otras influencias, como la contratación de actrices famosas anunciando tratamientos para los huesos o las campañas de concienciación del público sobre males infradiagnosticados, que, combinadas adecuadamente con la formación continuada de los profesionales, permiten reciclar fármacos para aplicarlos a enfermedades nuevas: piernas inquietas, fobia social, trastorno disfórico premenstrual, síndrome de la clase turista…

¿Ciencia ficción? ¿Teorías conspiranoicas? A juzgar por la creciente inversión que la industria farmacéutica dedica a la publicidad directa y por los incrementos exponenciales de la venta de moléculas en las que se han aplicado estas técnicas, el fenómeno debe tomarse muy en serio y combatirse de manera global. En este sentido, son imprescindibles la intervención de las autoridades sanitarias, la exigencia de la declaración de conflictos de intereses por parte de profesionales y de instituciones y el desarrollo de un saludable espíritu crítico entre los profesionales sanitarios, los docentes, los periodistas y el público general. Solo este empeño permitirá que la industria farmacéutica dedique lo mejor de sí misma a conseguir avances relevantes para la salud de la ciudadanía.

Editorial de El Comprimido número 20

¡Se publica El Comprimido número 20!

"Es sorprendente con qué pocas lecturas puede un médico practicar la medicina, pero no es sorprendente lo mal que lo hará”

William Osler, médico canadiense (1849-1919)

 

En esta ocasión, queremos agradecerles a nuestros compañeros de "Docencia Calvià" que nos hayan inspirado la frase célebre para este número del boletín.

Recomendaciones para el tratamiento con quinolonas

El segundo artículo que se publica en el nº 19 de “El Comprimido” repasa uno de los grupos de antibióticos más empleados en nuestro medio: las quinolonas. Aunque presentan unas excelentes propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas, tienen el inconveniente del rápido desarrollo de resistencias microbianas.

Entre los profesionales sanitarios hay la sensación de que se emplean de forma excesiva y poco meditada, principalmente en las infecciones urinarias y respiratorias.

En las infecciones del tracto urinario no complicadas no deberían emplearse de forma empírica, ya que existen otros antibióticos —como la fosfomicina y la amoxicilina-clavulánico— con una mayor sensibilidad contra Escherichia coli; así se recoge en el protocolo de tratamiento de la infección en urología del Hospital Universitario Son Dureta.

Tampoco en la neumonías adquiridas en la comunidad ni en las exacerbaciones de la EPOC deben emplearse de forma empírica, salvo que haya riesgo o sospecha de infección por Pseudomonas, tal y como recomienda el capítulo de la GFIB en el que se aborda el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior.

La reflexión que deberíamos hacer al terminar de leer el artículo es que a la hora de prescribir antibióticos se debe “ahorrar” en quinolonas, para evitar que dejen de curar.

Interrogantes y lugar en la terapéutica de los nuevos antidiabéticos no insulínicos

En el nº 19 de “El Comprimido” se repasa la información disponible sobre los antidiabéticos no insulínicos comercializados en la última década: las glitazonas y los hipoglucemiantes que actúan sobre el sistema de las incretinas.

Respecto al primer grupo, poco que decir después de la nota de seguridad de la AEMPS del pasado 23 de septiembre. Únicamente comentar que, a pesar de que los resultados de los estudios con pioglitazona sugieren que esta molécula no presenta el mismo perfil de seguridad cardiovascular que la rosiglitazona, nuevos datos apuntan a un posible riesgo incrementado de desarrollar cáncer de vejiga con los tratamientos prolongados.

Los hipoglucemiantes que actúan sobre el sistema de las incretinas se clasifican en dos grupos en función de su mecanismo de acción: las gliptinas y los incretin-miméticos. Del primero están comercializadas en nuestro país sitagliptina y vildagliptina. Del segundo, contamos por el momento con exenatida, que fue evaluada por la Comisión de Evaluación de Medicamentos del ib-salut.

Exenatida —y algún otro hipoglucemiante que está a punto de comercializarse— nos ha hecho cambiar la denominación clásica de antidiabéticos orales (ADO) por la de antidiabéticos no insulínicos, debido a que se administra por vía subcutánea. Esta particularidad de la vía de administración no nos debe confundir, ni nos debe hacer pensar que son medicamentos alternativos a la insulina, sino que se sitúan dentro de las alternativas farmacológicas previas a la insulinización.

Por el momento, ninguno de estos nuevos antidiabéticos ha demostrado reducir las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, mientras que existe evidencia contrastada de que metformina reduce las complicaciones y la mortalidad y las sulfonilureas reducen las complicaciones microvasculares. Tampoco el perfil de seguridad de estos nuevos medicamentos es bien conocido, y en algunos casos ha saltado a alarma con efectos adversos detectados en el período post-comercialización. Son, por tanto, fármacos de tercera línea.

Por estos motivos se concluye el artículo recomendando el siguiente esquema terapéutico para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, que propone para el segundo escalón la asociación de metformina con sulfonilureas o insulina basal. En estos momentos, en los que hay que seleccionar un medicamento para sustituir a la rosiglitazona en aquellos pacientes a los que hay que retirársela, creemos que sería una buena opción seguir estas recomendaciones.

¡Se publica El Comprimido número 19!

Razonar y convencer, ¡qué difícil, largo y trabajoso!

¿Sugestionar? ¡qué fácil, rápido y barato!

Santiago Ramón y Cajal