Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños mayores de tres meses

En diciembre de 2010 publicábamos una entrada sobre el tratamiento antibiótico empírico de la OMA en niños, haciendo referencia al capítulo de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares en el que se abordaba el tratamiento antibiótico de las infecciones por patógenos respiratorios en el paciente pediátrico.

Pues bien, este septiembre la IDSA (Infectious Diseases Society of America) y la PIDS (The Pediatric Infectious Diseases Society) han publicado conjuntamente una guía clínica sobre el manejo, diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños mayores de 3 meses.

Elaborada tras revisar la evidencia científica y mediante un panel de expertos que incluyó clínicos de diversas áreas, el principal fin de la guía es disminuir la morbilidad y mortalidad de la NAC infantil mediante una serie de recomendaciones que se desarrollan en la guía y que cubren tanto el tratamiento ambulatorio como el tratamiento durante el ingreso hospitalario.

Centrándonos en el tratamiento ambulatorio, cabe destacar que en niños menores de 5 años y con sospecha de neumonía neumocócica, el antibiótico de elección que recomiendan es la amoxicilina 90mg/kg/día en dos dosis diarias, dejando a la amoxicilina/clavulánico como alternativa (consideran que la posología de dos veces al día, tanto para la amoxicilina como para la amoxicilina/clavulánico puede ser efectiva contra neumococos sensibles a penicilina).

Ante sospecha de neumonía atípica, el antibiótico de elección es la azitromicina en dosis de 10mg/kg el primer día, seguida de 5mg/kg/día hasta completar cinco días de tratamiento y relegando a la claritromicina en dosis 15mg/kg/día repartidos en dos tomas, durante 10 días, como alternativa junto a la eritromicina en niños menores de 5 años. En niños mayores de 7 años contemplan la posibilidad de utilizar doxiciclina, pero no se debe perder de vista que este antibiótico puede provocar reacciones de fotosensibilidad y que puede causar coloración permanente de los dientes, reacción adversa que es más frecuente cuando se usa durante períodos prolongados, pero que también se ha observado tras la administración de tratamientos cortos repetidos, por lo que no debería emplearse en población infantil a menos que no se disponga de otras alternativas.

En el caso de niños mayores de 5 años en los que no se pueda clasificar bien si el cuadro es una neumonía típica o atípica, se recomienda la combinación de un betalactámico y un macrólido como tratamiento empírico de la NAC.

Con alguna salvedad (como las pautas de betalactámico en dos dosis o la preferencia por azitromicina como macrólido de primera elección), las recomendaciones de esta guía de la IDSA y la PIDS están en la línea de las que se establecieron en nuestra guía, por lo que podemos concluir que, tres años después de su publicación, el capítulo de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles delas Islas Baleares sigue estando vigente.

Finalmente, en cuanto a la prevención de los cuadros respiratorios infantiles, cabe destacar el énfasis que los autores ponen en la importancia de la inmunización, incluyendo, no sólo la vacunación frente a Haemophilus influenzae tipo b, sino también en la vacunación frente a neumococo y la vacuna antigripal. Estas dos últimas no forman parte del calendario vacunal infantil de las Islas Baleares (en algunas comunidades autónomas sí se incluye la de neumococo), aunque se contempla su administración en población pediátrica con factores de riesgo. Por otro lado, en la guía también se recomienda la inmunoprofilaxis frente al virus respiratorio sincitial en niños de riesgo. Todas estas recomendaciones las califican como de grado de recomendación ”fuerte” y basadas en evidencias de elevada calidad.

Entrada elaborada por Ana Aurelia Iglesias Iglesias

Tratamiento antibiótico empírico de la OMA en niños: de primera elección, amoxicilina

Ahora que ya ha llegado el frío y ha empezado el curso en las guarderías y en los colegios, las consultas de pediatría y las urgencias de atención primaria y hospitalarias se llenan de niños con infecciones respiratorias. Una de las más habituales es la otitis media aguda (OMA). Aunque no hay unanimidad a la hora de establecer cómo debe realizarse el diagnóstico correcto de la OMA, sí la hay en lo que respecta a su tratamiento antibiótico empírico, que fue abordado en un capítulo de la Guía Interniveles y que recordamos para que todos los médicos que asisten al paciente pediátrico lo tengan presente.

La etiología de la OMA es fundamentalmente bacteriana (65-75% de los casos), mientras que los virus actúan en general como coinfectantes o desencadenantes de la misma. El principal patógeno es el neumococo, seguido de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La tasa de curación espontánea del cuadro —sin necesidad de tratamiento antibiótico— es elevada, por lo que, en general, las guías recomiendan no tratar con antibióticos a todos los pacientes con OMA y sugieren mantener una actitud expectante en ciertos casos.

En esta línea, una revisión Cochrane encontró que el tratamiento antibiótico de la OMA mejora modestamente la clínica y acorta discretamente su duración, ya que reduce el número de niños con dolor, pero no reduce el número de niños con pérdida de la audición. En cuanto a la prevención de las complicaciones de la OMA, como la mastoiditis, no hay información suficiente para determinar si los antibióticos son eficaces o no. A pesar del ligero beneficio clínico observado, sí se constató que los antibióticos provocan reacciones adversas —como diarrea, dolor de estómago y erupciones cutáneas— con bastante frecuencia. Los números de esta revisión sistemática se pueden consultar aquí, y los podemos resumir en que uno de cada 16 niños tratados con antibióticos tendrá menos dolor a los 2-7 días del inicio del cuadro clínico, pero uno de cada nueve sufrirá diarrea como efecto adverso. 

La alternativa a iniciar un tratamiento antibiótico inmediato es el empleo de una estrategia de uso diferido de antibióticos. Esta opción —para la que es imprescindible la colaboración de los padres del niño— debe valorarse de manera individualizada para cada niño en función de la certeza del diagnóstico, la edad (mayor o menor de dos años), la gravedad del cuadro clínico y la existencia de factores de riesgo de mal pronóstico evolutivo (OMA recurrente y antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA). 

Se sabe que sólo el 20% de las infecciones que origina el neumococo se resuelven clínica y microbiológicamente sin necesidad de antibióticos, frente al 50% de las causadas por Haemophilus influuenzae. Por ello, en caso de iniciar un tratamiento antibiótico, el microorganismo que se debe cubrir en primer lugar es el neumococo y eso significa emplear amoxicilina. 

Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son bacterias productoras de betalactamasas. Por ello, si el tratamiento antibiótico frente al neumococo fracasa (persistencia de la sintomatología a las 48-72 horas de haberlo iniciado), además de sospechar de un neumococo resistente se debe cubrir la posibilidad de que la OMA no esté causada por éste, sino por microorganismos productores de betalactamasas y, en ese caso, se debe asociar ácido clavulánico a la amoxicilina. También se debe cubrir la posible infección por microorganismos productores de betalactamasas en los cuadros graves de OMA (con fiebre superior a 39º C u otalgia intensa).

Tenéis un resumen de estas recomendaciones en la siguiente presentación:

Oma pediatría

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A vueltas con las quinolonas: nueva guía de la SEPAR sobre la neumonía adquirida en la comunidad

Gracias a ilustres “twitteros” nos hemos enterado de que se acaba de publicar la nueva guía de la SEPAR sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Ha venido acompañada de polémica —al menos en lo que respecta al tratamiento ambulatorio— puesto que el grupo de enfermedades infecciosas de la SemFYC ha publicado una nota al respecto en la que se afirma que las recomendaciones de la SEPAR podrían promover el uso indebido de los antibióticos, especialmente de las quinolonas y las cefalosporinas.

En El Comprimido estamos sensibilizados con la problemática del uso inadecuado de las quinolonas después de la publicación de nuestro boletín número 19, en el que se abordaba este asunto. El uso de estos antibióticos se ha asociado con el rápido desarrollo de resistencias, no solo a este grupo sino también a otros, y es especialmente preocupante la relación entre el uso de fluorquinolonas y el aumento de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y el aumento de la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).

La guía de la SEPAR propone como tratamiento farmacológico ambulatorio de la NAC indistintamente una fluorquinolona —moxifloxacino o levofloxacino— o la combinación de un macrólido —azitromicina o claritromicina— más amoxicilina o amoxi-clavulánico o cefditoreno. Por suerte, ya no recomienda la telitromicina, como sí lo hacía en la versión de 2005.

La evidencia científica nos dice que la administración de la combinación de un beta-lactámico más un macrólido o la administración de una quinolona en monoterapia tienen la misma eficacia clínica. Por ello, las últimas recomendaciones (2007) de la IDSA y de la ATS —sociedades americanas de enfermedades infecciosas y de enfermedades respiratorias— sobre el tratamiento de las neumonías, catalogan con el mismo nivel de evidencia la utilización de quinolonas o de beta-lactámicos más macrólidos. Es decir, teóricamente y sin considerar las resistencias microbianas locales, se podría recomendar como tratamiento empírico de la NAC la asociación de amoxicilina o amoxi-clavulánico más claritromicina o azitromicina o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia.

No obstante, la situación epidemiológica y el nivel de resistencias de las cepas de neumococo a las quinolonas y a los beta-lactámicos en España es muy diferente a la situación en los Estados Unidos. Por ello, las recomendaciones americanas no son directamente extrapolables a nuestro país y, en nuestro caso, los beta-lactámicos deben ser considerados como el tratamiento empírico de elección.

Esta selección preferente de los beta-lactámicos se refuerza por el hecho de que, en estudios publicados recientemente sobre resistencias de los patógenos comunitarios respiratorios en nuestro país, se observa una drástica reducción de las resistencias, especialmente del neumococo, a las penicilinas y resto de beta-lactámicos (menos del 1% de los neumococos son resistentes en la actualidad a la penicilina parenteral/oral).

Por tanto, parece razonable que en los casos de neumonías leves o moderadas y de neumonías demostradas por neumococo se empleen antibióticos con un espectro más reducido que el de las fluorquinolonas, con un precio más barato y con menos inductores de resistencias, reservando las fluorquinolonas para aquellos casos en los que no exista otro antimicrobiano valido.

Todo lo comentado, coincide con las recomendaciones del capítulo de Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos de la GFIB que, aunque publicado en el año 2008, sigue plenamente vigente. Dichas recomendaciones se pueden resumir en:

• Los beta-lactámicos son el tratamiento empírico de primera elección en la NAC no grave que no precisa hospitalización, debiéndose emplear 1 g de amoxicilina cada 8 horas.
• En pacientes mayores de 65 años o ante la sospecha de infección por H. Influenzae se recomienda la utilización de amoxi-clavulánico a dosis elevadas de amoxicilina.
• Las quinolonas son el tratamiento empírico de segunda elección: en pacientes alérgicos a penicilinas, en las neumonías que requieran ingreso, en caso de tratamiento reciente con beta-lactámicos o si existen criterios de sospecha de infección por Pseudomonas.

Recomendaciones para el tratamiento con quinolonas

El segundo artículo que se publica en el nº 19 de “El Comprimido” repasa uno de los grupos de antibióticos más empleados en nuestro medio: las quinolonas. Aunque presentan unas excelentes propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas, tienen el inconveniente del rápido desarrollo de resistencias microbianas.

Entre los profesionales sanitarios hay la sensación de que se emplean de forma excesiva y poco meditada, principalmente en las infecciones urinarias y respiratorias.

En las infecciones del tracto urinario no complicadas no deberían emplearse de forma empírica, ya que existen otros antibióticos —como la fosfomicina y la amoxicilina-clavulánico— con una mayor sensibilidad contra Escherichia coli; así se recoge en el protocolo de tratamiento de la infección en urología del Hospital Universitario Son Dureta.

Tampoco en la neumonías adquiridas en la comunidad ni en las exacerbaciones de la EPOC deben emplearse de forma empírica, salvo que haya riesgo o sospecha de infección por Pseudomonas, tal y como recomienda el capítulo de la GFIB en el que se aborda el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior.

La reflexión que deberíamos hacer al terminar de leer el artículo es que a la hora de prescribir antibióticos se debe “ahorrar” en quinolonas, para evitar que dejen de curar.