22 de marzo de 2011

Betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca: eficaces pero infrautilizados

Cuando hablamos del uso que hacemos de los medicamentos, es habitual que se comenten situaciones de hiperprescripción y de empleo excesivo —tanto en la cantidad de pacientes tratados como en las dosis empleadasen situaciones en las que no están indicados y en las que no aportan beneficio alguno. Sin embargo, en esta ocasión debemos hablar de un grupo de medicamentos que se emplean por debajo de lo que sería recomendable: los betabloqueantes (BB) en la insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

La ICC representa un importante y creciente problema de salud en nuestro medio. Se trata de un trastorno progresivo, discapacitante y asociado a una elevada morbimortalidad, incluso empleando el tratamiento adecuado. El tratamiento de la ICC implica medidas higiénico-dietéticas y educacionales, además de la terapia farmacológica.

Según la última guía NICE sobre la ICC (2010) todos los pacientes con ICC debida a disfunción sistólica izquierda deben recibir tratamiento con un IECA y un BB, salvo contraindicación específica para alguno de ellos (en caso de intolerancia al IECA se admite el empleo de un ARA-II). La recomendación para el empleo del BB incluye a los pacientes ancianos y a los pacientes con enfermedad vascular periférica, disfunción eréctil, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar intersticial y EPOC no reversible. Aquellos pacientes que se mantengan sintomáticos a pesar de recibir tratamiento con esta combinación, deben recibir además uno de los siguientes fármacos: 1) un antagonista de la aldosterona, principalmente si la ICC es de grado III-IV de la NYHA o el paciente ha sufrido un IAM en el último mes; 2) un ARA-II con indicación en ICC, principalmente si la ICC es de grado III-IV de la NYHA y 3) hidralazina en combinación con un nitrato, principalmente si la ICC es de grado III-IV de la NYHA o si el paciente es de origen africano o caribeño. Si a pesar de haber empleado todos estos medicamentos persistiesen los síntomas, se debería valorar la posibilidad de instaurar un tratamiento con digoxina.

Durante mucho tiempo se creía que los BB no eran apropiados para el tratamiento de la ICC porque podían empeorar los síntomas de la enfermedad al reducir la contractilidad cardiaca. No obstante, desde finales de los 90 se han ido publicando diversos ensayos clínicos en los que algunos BB han demostrado mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios en pacientes con ICC de grado II-IV de la NYHA con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en fase estable. Sin embargo, no todos los BB han demostrado ser eficaces en el tratamiento de esta enfermedad. No es, por tanto, un efecto de clase.

Los BB que han demostrado eficacia en el tratamiento de la ICC son bisoprolol, metoprolol succinato (en una formulación de liberación modificada), carvedilol y nebivolol. Aunque en nuestro país sólo tienen la indicación de ICC recogida en la ficha técnica bisoprolol, carvedilol y nebivolol. En la siguiente tabla (adaptada de este informe) se muestran los principales ensayos clínicos y se describen las características de los pacientes y los resultados —en cuanto a reducción de la mortalidad— de cada uno de ellos.


Como se puede observar, nebivolol es el único que se ha ensayado en población mayor de 70 años, aunque la evidencia de su eficacia en la reducción de la mortalidad en pacientes con ICC es más limitada que para los otros BB.

Y a pesar de su eficacia demostrada, los BB están infrautilizados en la ICC: se emplean en un porcentaje bajo de pacientes y a dosis inferiores a las óptimas (10 mg diarios para bisoprolol, 25-50 mg dos veces al día para carvedilol y 10 mg diarios para nebivolol). O al menos eso es lo que han detectado los británicos en las auditorías que realizan en el NHS, situación que más que probablemente— es idéntica a la nuestra.

Una de las posibles razones que explican el bajo uso de los BB es el cuidadoso manejo del paciente que exige la instauración de un tratamiento con estos fármacos. Por una parte, requieren de un incremento gradual de dosis hasta alcanzar las dosis óptimas. Además, antes de que el paciente note mejoría es frecuente que algunos de ellos puedan sufrir descompensación, con empeoramiento de la ICC e hipotensión. No obstante, esta descompensación suele ser limitada y en general responde bien a la reducción de dosis del BB y al ajuste de dosis de los otros fármacos concomitantes (diuréticos, IECA, digoxina y otros).

Esta situación de escaso empleo de los BB ha motivado la puesta en marcha de estrategias encaminadas a difundir su utilidad en el tratamiento de la ICC, las dosis recomendadas y los problemas que pueden surgir durante el inicio del tratamiento. Como muestra, este programa de formación desarrollado en nuestro país o este ejercicio en forma de caso clínico— perteneciente a un programa de formación continuada del NPS australiano. En contraposición a la avalancha publicitaria que incita al consumo de otros medicamentos en cualquier situación clínica —incluso aunque no sea patológica— son necesarias estas y otras iniciativas que promuevan el conocimiento y el empleo de medicamentos de eficacia demostrada en aquellos casos en los que exista infrautilización.

2 comentarios:

elrincondesisifo dijo...

Estupenda entrada. El cuadrito, no tiene precio: botón derecho, click y me lo llevo.
Por cierto: os pongo un estudio que vi ayer sobre el tema y que puede ser interesante: http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(10)02721-9/abstract es sobre el supuesto efecto de clase de estos medicamentos en la ICC (o, más exactamente, la falta del mismo...)
Un saludo.
CARLOS

El Comprimido dijo...

Gracias Carlos, por el comentario y por el artículo.
Ya lo habíamos visto ;) y, de hecho, fue lo que nos sugirió la entrada del blog (aunque no se haya empleado para la misma). Tiene la limitación de que se trata de un estudio de cohortes y que por tanto la validez de las conclusiones es la que es... No obstante, parece claro que la eficacia de los betabloqueantes en el tratamiento de la ICC no es un efecto de clase, pues se ha ensayado alguna otra molécula del grupo en esta indicación sin buenos resultados. De momento, tendremos que manejarnos con lo que hay (que por suerte, ofrece bastantes garantías) y esperar a que nuevos estudios pueden despejar las dudas...
Gracias, un abrazo.