La eficacia de estos medicamentos en la prevención de las fracturas por fragilidad es más bien modesta, mientras que su perfil de seguridad —sobre todo en lo que respecta a los efectos adversos a largo plazo— plantea serias dudas. Los efectos adversos más frecuentes de los fármacos orales son los gastrointestinales: nauseas, dispepsia, dolor abdominal, erosión esofágica. Por su parte, los intravenosos pueden producir fiebre, síntoma pseudogripal, reacciones en el punto de inyección y daño renal. También se conocen otros efectos adversos graves aunque menos frecuentes, como la osteonecrosis mandibular, los trastornos inflamatorios oculares y la fibrilación auricular.
Pero a estos efectos adversos conocidos, se les unen nuevos datos que cuestionan el efecto a largo plazo de los bifosfonatos sobre el hueso. En 2008, la FDA emitía una nota en la que alertaba de casos de dolor musculoesquelético grave en pacientes con osteoporosis tratados con estos medicamentos; el dolor podía aparecer tras días, meses e incluso años después de haber iniciado el tratamiento. Nos lo cuentan también aquí.
Este mes, la FDA y el sistema de vigilancia canadiense han emitido sendas notas en las que establecen una relación entre el tratamiento con bifosfonatos y la aparición de fracturas atípicas de fémur en pacientes con osteoporosis. Este tipo de fracturas de la diáfisis proximal de fémur o subtrocanterianas son muy poco frecuentes, pero se han observado en pacientes que han estado en tratamiento con estos fármacos durante largos períodos de tiempo y se ha descrito que es frecuente que vayan precedidas de dolor en el muslo afectado. La FDA ha obligado a las empresas que comercializan estos medicamentos a que incluyan esta información como advertencia en la ficha técnica, el prospecto y el material de acondicionamiento de los mismos.
Dado que las fracturas parecen estar relacionadas con la duración del tratamiento, una de las recomendaciones que la FDA hace a los profesionales sanitarios es que valoren periódicamente la necesidad de continuar los tratamientos con bifosfonatos, principalmente en aquellos pacientes que llevan más de cinco años tomando el medicamento. Esta cifra de los cinco años posiblemente sea debida a los hallazgos del ensayo FLEX con alendronato, en el que no se observa ningún beneficio en la reducción de las fracturas en las mujeres que mantienen el tratamiento más allá de cinco años en relación con aquellas que lo suspenden en ese momento. Estos indicios de ausencia de beneficio y de posibles riesgos de los tratamientos a largo plazo obligan a reevaluar periódicamente la continuidad de los mismos y a evitar la “cronificación”.
La FDA tiene en marcha una revisión de este grupo farmacológico con el fin de evaluar toda la información acerca de la efectividad y la seguridad a largo plazo y poder así determinar la duración óptima del tratamiento. En el resumen de la reunión del CHMP de la EMA de los días 20 a 23 de septiembre, nos enterábamos de que la agencia europea también tiene previsto revisar los datos sobre los casos de fracturas atípicas y analizar su repercusión en el balance beneficio/riesgo de estos medicamentos, aunque por el momento aún no se ha pronunciado.
Ante estos nuevos datos de seguridad debemos preguntarnos si estamos tratando sólo a los pacientes en los que el beneficio supera los riesgos. Los beneficios vienen dados siempre en forma de reducción de las fracturas por fragilidad y —al igual que pasa con todos los abordajes preventivos— los pacientes con mayor riesgo de sufrirlas son los que más se benefician del tratamiento. Contamos con herramientas que nos permiten calcular este riesgo y seleccionar así los pacientes candidatos a recibir tratamiento farmacológico. Sin embargo, estudios recientes realizados en nuestro país (Amaya y cols.; de Felipe y cols.) ponen de manifiesto que la adecuación de la prescripción de los medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis es baja.
Quizás estos nuevos datos de seguridad nos hagan reflexionar y evitemos tratar a aquellos pacientes —en su mayoría mujeres— cuyo riesgo de sufrir una fractura sea pequeño, en las que lo único que conseguimos con el tratamiento es exponerlas a los efectos adversos de los bifosfonatos.
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