A pesar de las facilidades de la administración oral, los antileucotrienos no son los medicamentos de elección en el tratamiento del asma infantil

El tratamiento farmacológico de mantenimiento del asma debe ser escalonado, en función de la gravedad del cuadro clínico. Los fármacos empleados en la actualidad en este contexto son los glucocorticoides inhalados, los beta-adrenérgicos inhalados y los antileucotrienos orales.

En el caso del asma infantil, la aparición del montelukast hace unos diez años vino acompañada de un gran éxito de ventas, gracias a la potente campaña promocional y la buena aceptación de la vía oral frente a la inhalada —en muchos casos, con cámara— de los glucocorticoides. Tanto, que llegó a desplazar una parte importante de la prescripción de estos últimos.

Sin embargo, los antileucotrienos en monoterapia son menos eficaces que una dosis moderada de glucocorticoide inhalado (400 mcg/día de dipropionato de beclometasona o equivalente) y en terapia combinada con un glucocorticoide inhalado son menos eficaces que estos combinados con un beta-adrenérgico de larga duración. Además, la FDA ha alertado sobre la aparición de efectos adversos de tipo neuropsiquiátrico en los niños tratados con estos medicamentos que incluyen agitación, agresión, ansiedad, alteraciones del sueño y alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, inquietud, pensamientos y comportamientos suicidas (incluyendo el suicidio) y temblor. Por este peor balance beneficio/riesgo deben ser medicamentos de segunda elección tras los glucocorticoides inhalados. Una excelente revisión de los antileucotrienos en la terapéutica infantil la podemos encontrar en un Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra publicado el año pasado.

Así, en el Plan de asma infantil de las Islas Baleares (PAIB) se recoge que en el asma episódica frecuente los glucocorticoides inhalados son el tratamiento de elección en niños mayores de cuatro años y que los antileucotrienos únicamente se sitúan al mismo nivel que los glucocorticoides inhalados en los pacientes menores de cuatro años, por la facilidad de uso que ofrece la vía oral en niños muy pequeños. De igual forma, en el asma persistente moderada y el asma persistente grave de niños mayores de cuatro años que necesitan recurrir a un segundo escalón terapéutico, es de elección asociar al glucocorticoide un beta-adrenérgico de larga duración inhalado y sólo en niños menores de cuatro años se admite la asociación del glucocorticoide con un antileucotrieno.

Siguiendo las recomendaciones del PAIB, en el año 2009 se incorporó a los contratos de gestión de atención primaria del Servei de Salut un indicador de calidad de prescripción relacionado con la prescripción de antileucotrienos en pediatría. Esta medida ha dado sus frutos ya que, por el momento, se ha conseguido invertir el consumo de antileucotrienos y glucocorticoides orales en población infantil y que estos últimos hayan sido los más prescritos durante el invierno de 2009-2010 en las Islas Baleares (fuente: base de datos de facturación de recetas del ib-salut, prescripción de pediatría de atención primaria).

 Por si alguien tenía alguna duda sobre lo comentado, el blog del National Precribing Centre del NHS nos informaba en septiembre de la publicación de un metanálisis de 18 ensayos clínicos (N=3.757 sujetos) que demostraba que los glucocorticoides inhalados (200-400 mcg/día de dipropionato de beclometasona o equivalente) son más eficaces que montelukast (5-10 mg diarios) para prevenir las exacerbaciones graves del asma que requieren tratamiento con glucocorticoides sistémicos en escolares y adolescentes con asma leve a moderada. Además, los niños tratados con glucocorticoides inhalados presentan mejor función pulmonar y mejor control del asma que los tratados con montelukast.

A la vista de estos resultados, no nos debemos dejar llevar por la facilidad de administración de los antileucotrienos y dejar de seleccionar aquellos medicamentos de los que disponemos de mejores datos de eficacia y seguridad: los glucocorticoides inhalados. A esto se debe añadir un refuerzo de la educación sanitaria en el uso de los inhaladores y de las cámaras de inhalación dirigida a los niños asmáticos y a sus padres.