Metilnaltrexona para el estreñimiento provocado por opioides en pacientes terminales sin respuesta a los laxantes habituales

El estreñimiento es un efecto adverso producido frecuentemente por los opioides y por ello los pacientes terminales en los que se emplea este tipo de analgesia deben recibir laxantes. Las guías recomiendan adelantarse a la aparición del estreñimiento y combinar laxantes estimulantes, como los senósidos, con osmóticos como la lactulosa. Si con los laxantes habituales no se obtiene respuesta, no queda más remedio que recurrir a un supositorio de glicerina, un enema evacuante o a la extracción manual de las heces.

Desde el verano del año pasado, disponemos de un nuevo medicamento para esta indicación. Se trata de metilnaltrexona, un antagonista de los receptores opioides mu periféricos que actúa en el tracto gastrointestinal sin alterar el efecto analgésico de los opioides en el sistema nervioso central al no atravesar la barrera hematoencefálica.

Su indicación autorizada es el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo, cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente. Se administra por vía subcutánea, en el abdomen, muslo o brazo, añadido al tratamiento laxante habitual. La dosis recomendada es de 8 mg para los pacientes que pesen entre 38-61 kg y 12 mg si el peso está entre 62-114 kg; en ambos casos cada 48 horas según se necesite (máximo una dosis cada 24 horas). Para el resto de pacientes, la dosis es de 0,15 mg/kg.

Para conocer datos de eficacia y seguridad de metilnaltrexona, hemos seleccionado la evaluación realizada por el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi, que publica sus informes conjuntamente con grupos evaluadores de otras comunidades autónomas en lo que han bautizado como Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos.

La eficacia de la metilnaltrexona se ha evaluado en dos ensayos clínicos controlados con placebo. En ellos, los pacientes recibían dosis estables de opioides y laxantes, sin que presentasen ninguna deposición en las últimas 48 horas o bien menos de tres deposiciones durante la última semana. Las variables principales de los ensayos fueron el porcentaje de pacientes con deposición sin laxantes de rescate (enema o supositorio) a las cuatro horas de la administración de metilnaltrexona y el porcentaje de pacientes con deposición en las siguientes cuatro horas tras la segunda, tercera o cuarta dosis.

En el primer ensayo, con 154 pacientes, se empleó una dosis única de metilnaltrexona añadida a los laxantes habituales, que logró deposiciones a las cuatro horas de su administración en aproximadamente el 60% de los pacientes frente al 14% de los tratados con placebo.

En el segundo ensayo, con 133 pacientes, se administró metilnaltrexona a días alternos durante dos semanas: el fármaco produjo una deposición durante las cuatro horas tras su administración en el 48% de los pacientes mientras que el placebo resultó eficaz en el 15%.

Hay que destacar que únicamente se han realizado estos dos ensayos, de pequeño tamaño y de solo dos semanas de duración, por lo que se desconoce si el uso prolongado con metilnaltrexona es eficaz, si afecta a la analgesia o si causa efectos adversos desconocidos.

En cuanto a su seguridad, la información es muy limitada: en los ensayos, los efectos adversos más frecuentes fueron los gastrointestinales y los que afectaron al sistema nervioso: dolor abdominal (28,5%), flatulencia (13,3%), náuseas (11,5%), mareos (7,3%) y diarrea (5,5%). No se conocen datos de seguridad más allá de tres meses. Se han identificado riesgos potenciales como: uso fuera de indicación (en tratamiento con opioides para dolores crónicos distintos al dolor en el paciente terminal), uso junto con sustancias de abuso para evitar efectos adversos de opioides y riesgo de administración errónea del medicamento (utilizar una vía parenteral distinta a la subcutánea).

El coste del tratamiento con metilnaltrexona es muy superior al coste del tratamiento con los laxantes habituales.

El informe concluye que metilnaltrexona puede ser de utilidad en alguna situación clínica y /o grupo de pacientes concreto.