20 de septiembre de 2010

Nuevos datos que confirman que la eficacia de los condroprotectores es igual a la del placebo: ¿nos están dando gato por liebre?

En el último número del boletín El Comprimido hablábamos de la eficacia sintomática y estructural de los condroprotectores en el tratamiento de la artrosis. Después de realizar una revisión de la evidencia disponible, se concluía que ésta era inconsistente y que no permitía recomendar el empleo de estos medicamentos al no haberse demostrado un beneficio clínicamente significativo en la sintomatología de la enfermedad y ningún beneficio estructural. De los tres fármacos analizados, diacereína es la que presenta un peor perfil de efectos adversos, lo que ocasiona un alto porcentaje de abandonos del tratamiento. Los otros dos (glucosamina y sulfato de condroitín), aún con un mejor perfil de seguridad, no parecen ofrecer ninguna ventaja en cuanto a la eficacia.

Pues bien, un metanálisis publicado este mes en el British Medical Journaldisponible a texto completo en la versión electrónica de la revista— viene a confirmar las conclusiones del artículo mencionado.

El objetivo del estudio es analizar el efecto de la glucosamina (a dosis ≥ 1.500 mg diarios), el condroitín ( a dosis ≥ 800 mg diarios) o la combinación de ambos sobre el dolor articular y la progresión radiológica de la enfermedad en sujetos con artrosis de rodilla o cadera. Tal y como comentan los autores, durante los últimos diez años estos productos han sido incorporados a las recomendaciones de las guías clínicas y su uso —ya sea por prescripción médica o por automedicación— está en constante crecimiento, pero su eficacia ha estado cuestionada debido a que la evidencia que la avala no es concluyente.

En el análisis se incluyen diez ensayos clínicos aleatorizados, seleccionados hasta junio de 2009 y de tamaño superior a 200 sujetos, que comprenden en total a 3.803 pacientes con artrosis de rodilla o cadera, tratados con los esquemas terapéuticos mencionados o con placebo. La variable principal de eficacia investigada es el cambio en la intensidad del dolor y la secundaria la modificación de la longitud del espacio articular. El valor mínimo para que la reducción del dolor se considerase clínicamente significativa es un descenso de 0,9 cm en una escala analógica-visual de 10 cm. Los resultados del metanálisis son los siguientes:
  • La reducción del dolor en comparación con placebo en la escala analógica-visual fue de -0,4 cm (IC95% -0,7 a -0,1 cm) para glucosamina, de 0,3 cm (IC95% -0,7 a -0,0 cm) para condroitín y de 0,5 cm (IC95% -0,9 a -0,0 cm) para la combinación de ambos. Es decir, para ninguno de los regímenes terapéuticos se puede decir que proporcionan una reducción del dolor clínicamente relevante respecto a placebo.
  • La disminución de la longitud del espacio articular no fue diferente de placebo para ninguno de los medicamentos evaluados.
En el artículo se concluye que los fármacos evaluados no reducen el dolor asociado a la artrosis ni tienen ninguna actividad sobre el estrechamiento del espacio articular. Los autores “creen que es poco probable que futuros ensayos clínicos puedan mostrar un beneficio clínicamente relevante para ninguno de los productos evaluados” y concluyen diciendo que “algunos pacientes, sin embargo, están convencidos de que estos medicamentos son beneficiosos, lo que podría explicarse por la historia natural de la artrosis o por el efecto placebo. Estamos seguros de que ninguno de los medicamentos plantea problemas de seguridad; por tanto, no pensamos que resulte dañino que los pacientes continúen empleándolos, siempre que ellos perciban algún beneficio y sean los que cubran el coste del tratamiento. Se deberían desaconsejar la financiación de estos medicamentos por parte de las autoridades sanitarias o las aseguradoras de asistencia sanitaria y las nuevas prescripciones dirigidas a pacientes que no han recibido otro tratamiento".

Algunos profesionales sanitarios defienden el uso de los condroprotectores como alternativa a los AINE, alegando los inconvenientes en el perfil de seguridad de estos últimos —los efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares— y la mínima incidencia de efectos adversos con los condroprotectores. Sin embargo, a la vista de los resultados del metanálisis del BMJ y de las revisiones anteriores, nos debemos preguntar: si son iguales al placebo, ¿acaso estamos pagando un placebo a precio de medicamento?

5 comentarios:

Cecilia dijo...

Publicado hoy en el blog del National Prescribing Centre:
http://www.npci.org.uk/blog/?p=1929

INGRIDMOLLER dijo...

Mi nombre es Ingrid Möller, especialista en reumatología. Hace unos días encontré esta entrada en su blog y la leí con atención ya que el año pasado me interesé también por un artículo de la misma temática que publicaron en su boletín farmacoterapéutico el Comprimido, titulado “Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora”. En su momento, les mandé algunos comentarios al respecto mostrando mi desacuerdo con las conclusiones, basadas en mi experiencia clinica y de investigacion (1). Tambien existe bibliografía reciente que avala el uso de SYSADOA(2)
Me sorprendieron las conclusiones del trabajo que comentan en esta entrada y que cuestionan la eficacia y seguridad de estos productos e incluso hacen recomendaciones a las autoridades sanitarias sobre su financiación, objetivo no incluido en el estudio. He observado que la metodología del trabajo ha sido cuestionada en diversas cartas al editor publicadas al respecto en la edición online de la revista BMJ (3).
Posteriormente, y es importante mencionarlo, los editores aceptan que las afirmaciones incluidas tanto en el resumen como en las conclusiones del artículo acerca de la recomendación de desfinanciación de estos fármacos a cargo de las autoridades sanitarias así como su prescripción, no estaban justificadas por los datos obtenidos del mismo(4).
La practica diaria apoyada por la comunidad cientifica internacional ha puesto de manifiesto, que se trata de medicamentos eficaces en un porcentaje de poblacion y seguros en las indicaciones propuestas y que representan una alternativa terapéutica muy interesante para tratar una enfermedad crónica como es la artrosis, en la que no puedes mantener a tus pacientes con antiinflamatorios durante un tiempo demasiado prolongado.

1- Osteoarthritis and Cartilage: Möller I et al. Effectiveness of chondroitin sulphate in patients with concomitant knee osteoarthritis and psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jun; 18 Suppl 1:S32-40
2- Annals of the Rheumatic Diseases (Wildi LM et al. Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI, Ann Rheum Dis. 2011 Mar 1, [Epub ahead of print]).
3- Pelletier J-P et al. Effect size is encouraging. Letter to the editor. BMJ 2010; 341: c6328; Giacovelli G et al. Conclusions not supported by methods and results. Letter to the editor. BMJ 2010; 341: c6338; Reginster J-Y et al. Prescribed regimen is effective. Letter to the editor. BMJ 2010; 341: c6335
4- Groves, T. Report from BMJ post publication review meeting. bmj.com 2011. http://www.bmj.com/content/341/bmj.c4675.full/reply#bmj_el_242776)

El Comprimido dijo...

Le agradecemos sus comentarios a esta entrada del blog que, sin embargo, no compartimos. Hemos abordado este asunto de los condroprotectores en otra entrada y creemos que el tema de la financiación de estos medicamentos ha quedado lo suficientemente claro. Y más en los tiempos que corren, en los que numerosos profesionales sanitarios de nuestro Sistema Nacional de Salud reclaman que, de una vez por todas, se aborde la financiación selectiva de medicamentos, eliminando de la misma a aquellos que tienen un valor terapéutico bajo.

Lo cual no quiere decir, por si no lo ve usted claro, que neguemos la posibilidad de que usted, o cualquier otro médico, tras discutir los pros y los contras con el paciente, decida prescribirlos. Pero, eso sí, no a costa del dinero de los contribuyentes.

Respecto al artículo publicado en el Nº18 de nuestro boletín, al que hace usted referencia, debo informarle que ha pasado una rigurosa revisión por parte de los vocales del Comité Editorial, profesionales con conocimientos de medicina basada en la evidencia y habilidades de lectura crítica. Al igual que con todos los que publicamos. En nuestro boletín no tenemos una sección dedicada a "cartas al director", de modo que no había lugar a los comentarios que usted nos envió en su momento, máxime cuando usted -que nosotros sepamos- no es profesional sanitario del Servei de Salut de les Illes Balears, colectivo al que va dirigido nuestro boletín.

Por otra parte, los que formamos parte del Comité Editorial de "El Comprimido" y los autores de los artículos que publicamos hemos declarado estar libres de conflictos de intereses en relación con la información publicada en los mismos. El artículo al que usted hace referencia cumplía con dicho requisito.

Le agradeceríamos que la próxima vez que usted comente en nuestro blog haga lo propio y declare sus conflictos de intereses. Quizás eso pueda aportar algo de luz a los motivos de su intervención.

Saludos cordiales,

Senén dijo...

Estamos en lo mismo. Unos dicen que no sirve, otros que sirve. Nada se puede asegurar, los estudios que lo atacan son cuestionables, al igual que los que lo apoyan. Lo que es seguro es que deja buen dinero a los laboratorios. Me trae a la cabeza "el cartilago de tiburon" de otras épocas o una buena "soba de rabo de vaca o toro" cuya gelatina aseguraba beneficios en las articulaciones... Hay de todo en este valle de lágrimas

El Comprimido dijo...

Muchas gracias por tu aportación, Senén. Saludos.