El efecto de sustitución de los medicamentos nuevos: el caso cilostazol

Cuando aparece un medicamento nuevo es frecuente que desplace al disponible hasta ese momento en la misma indicación clínica. Se cumplen las mismas leyes del mercado que en caso de los automóviles o de los dispositivos electrónicos. Sin embargo, los medicamentos no son un bien de consumo —o no deberían serlo— y un medicamento nuevo sólo debería llevarse “un trozo de la tarta” en caso de que tuviese un valor terapéutico superior a la mejor alternativa terapéutica disponible hasta ese momento, entendido como un cociente beneficio/riesgo más favorable.

Este efecto de sustitución es el que se viene produciendo con el cilostazol, un fármaco para la claudicación intermitente comercializado recientemente en nuestro país que, a pesar de haber sustituido sólo parcialmente a su competidor, ha conseguido que el importe económico destinado a este grupo de medicamentos se incremente en torno a un 20% en apenas dos años. Así, en el siguiente gráfico, en el que se muestra el consumo en las Islas Baleares (fuente: base de datos de facturación de recetas del ib-salut) puede observarse cómo cilostazol empieza a ganarle terreno lentamente a la pentoxifilina y que, a pesar de que el consumo total se mantiene constante, el importe destinado a ambos medicamentos sufre un incremento espectacular desde el momento de su comercialización (debido al mayor precio de cilostazol).

Nos preguntamos: ¿este desplazamiento está justificado? ¿la aparición del cilostazol ha supuesto una mejora del tratamiento farmacológico de la claudicación intermitente? ¿el incremento del gasto irá asociado a una mejora en la salud de estos pacientes? Para ello recurrimos, como en otras ocasiones, a un informe de evaluación del Comité Mixto, publicado en este caso por Osakidetza.

El tratamiento de la claudicación intermitente combina medidas preventivas para evitar eventos cardiovasculares como la modificación de los factores de riesgo —principalmente el tabaquismo—, los programas de ejercicio físico, la antiagregación y el tratamiento de los síntomas de la claudicación. Para el tratamiento de los síntomas se venían empleando fármacos como la pentoxifilina, el naftidrofurilo y el blufomedilo, todos ellos con una eficacia limitada. Existe una evidencia clara de que los programas de ejercicio físico supervisado constituyen el mejor tratamiento en estos pacientes, ya que reducen el riesgo cardiovascular y mejoran los síntomas.

El cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente que no padezcan dolor en estado de reposo y que no presenten indicios de necrosis tisular periférica. Se han publicado seis ensayos clínicos de corta duración, entre 12 y 24 semanas, que evalúan la eficacia y seguridad de cilostazol (50 ó 100 mg cada 12 horas): en cinco se compara con placebo y en el sexto se emplea como comparador a la pentoxifilina (400 mg cada 8 horas). Incluyeron pacientes de edad superior a 40 años, con claudicación intermitente estable de moderada a grave de al menos seis meses de duración y secundaria a arteriopatía periférica. La variable principal de eficacia fue la distancia máxima caminada. En la mayoría de los ensayos se excluyeron los pacientes que tomaban antiagregantes, lo que no se ajusta al perfil de pacientes que manejamos en la práctica clínica. En el ensayo comparativo se observó que el cilostazol presentó una mejoría significativa en la máxima distancia caminada de 107 metros, en comparación con una distancia de 64 metros en los pacientes que recibieron pentoxifilina y de 65 metros en el grupo placebo. Sin embargo, se han realizado dos ensayos que no se han llegado a publicar en los que no hubo diferencias entre cilostazol y pentoxifilina ni entre ninguno de los dos con el placebo en la distancia máxima caminada. Valorando conjuntamente los resultados de estos tres ensayos no se puede concluir que cilostazol sea más eficaz que la pentoxifilina. No se han publicado estudios comparativos de cilostazol frente a naftilofurilo o blufomedilo, ni frente a otras intervenciones no farmacológicas, como los programas de ejercicio físico.

Su perfil de seguridad tampoco parece mejor que el de los otros medicamentos. Las reacciones adversas más frecuentes con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias. Puede originar numerosas interacciones farmacocinéticas con otros medicamentos, circunstancia que debe tenerse presente en los pacientes con claudicación intermitente, que suelen estar polimedicados.

Por lo expuesto, en el informe se concluye que cilostazol no supone una mejora en el tratamiento de los síntomas de la claudicación intermitente.

Aunque en este caso nuestros amigos los suecos hayan decidido,—al igual que nuestro Sistema Nacional de Salud— incluir a cilostazol dentro de la financiación sanitaria pública, no parece del todo razonable el desplazamiento del consumo observado, que se produce hacia un medicamento que no aporta ventajas clínicas sustanciales y que resulta más caro que las alternativas disponibles hasta el momento.