El arsenal terapéutico para el tratamiento de la artritis reumatoide se ha incrementado en gran medida en los últimos años: hemos pasado de contar sólo con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) “químicos” —como el metotrexato, la sulfasalazina y las sales de oro— a la aparición de los nuevos fármacos biológicos.Los fármacos biológicos se sintetizan en sistemas vivos (bacterias, levaduras, células de mamíferos), por lo que su producción es mucho más compleja que la de los medicamentos obtenidos por síntesis química. Su investigación preclínica consiste en identificar los mecanismos biológicos por los que se desarrolla una enfermedad y las posibles dianas terapéuticas (receptores celulares, mecanismos inmunológicos implicados) y desarrollar posteriormente moléculas capaces de actuar sobre estas dianas. Los biológicos empleados en la artritis reumatoide actúan modulando el sistema inmunitario de los enfermos a través de diferentes dianas terapéuticas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) o los receptores de las interleukinas, entre otros.
Las condiciones especiales requeridas para su desarrollo y síntesis hacen que su coste sea elevado —muy superior al de los fármacos tradicionales— lo que ha ocasionado un impacto económico importantísimo en los presupuestos sanitarios. Además, pueden provocar efectos adversos graves, como infecciones oportunistas, enfermedades linfoproliferativas, reacciones de hipersensibilidad, desarrollo de autoinmunidad, insuficiencia cardiaca o alteraciones neurológicas.
Este perfil de seguridad poco favorable ha hecho que algún fármaco se haya quedado por el camino. Así, hace unos meses nos enterábamos de que se suspendían los ensayos clínicos fase III con ocrelizumab (ensayos FEATURE, STAGE, SCRIPT y FILM) por su balance beneficio-riesgo desfavorable al producirse infecciones mortales entre los participantes de los ensayos clínicos tratados con el fármaco.
A pesar de estos problemas de seguridad, es evidente el avance que han supuesto en el tratamiento de la artritis reumatoide y por ello en la actualidad son los medicamentos de elección en aquellos pacientes que no responden a los FAME. Los fármacos autorizados en nuestro país para esta indicación son los que figuran en la siguiente tabla, aunque golimumab y certolizumab pegol están todavía en trámites para su comercialización definitiva:
De modo que en breve vamos a disponer de nueve fármacos biológicos para el tratamiento de la artritis reumatoide, lo que nos debería hacer pensar en la necesidad de realizar una selección de medicamentos en esta indicación. La Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) ya ha hecho los deberes y recientemente ha publicado una evaluación de este grupo farmacológico elaborada por el Therapeutic Review Panel en la que se concluye lo siguiente (se debe tener presente que el tocilizumab no está disponible en Canadá):
1- En pacientes adultos con artritis reumatoide (AR) que no han tenido una respuesta adecuada a las dosis óptimas de FAME se recomienda el tratamiento con los uno de siguientes medicamentos asociado a metotrexato o a otro FAME: abatacept, adalimumab, etanercept, golimumab o infliximab.
2- En los pacientes mencionados no se recomienda el tratamiento con anakinra, certolizumab, y rituximab por los siguientes motivos:
- Anakinra, a diferencia de otros biológicos no ha demostrado una mejoría clínicamente significativa en la funcionalidad de los pacientes, medida mediante el cuestionario HAQ-DI.
- Se considera que los ensayos clínicos realizados con certolizumab tienen limitaciones y son de baja calidad.
- No se considera para estos casos a rituximab puesto que su indicación clínica es más restrictiva que la del resto de medicamentos: tratamiento de pacientes con una respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más fármacos anti-TNF alfa (y no sólo en caso de respuesta inadecuada a dosis óptimas de FAME).
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