Con la reciente entrada en vigor de la Ley 42/2010 —que impide fumar en lugares públicos— es posible que muchos fumadores se planteen dejar de serlo y busquen ayuda para conseguirlo. Algunos acudirán al sistema sanitario pidiendo información, consejo y también la prescripción de algún medicamento para dejar de fumar.
En ocasiones, la primera y única demanda del fumador será la prescripción de alguno de los dos medicamentos comercializados en nuestro país para dejar de fumar —bupropion y vareniclina— esperando una solución rápida y milagrosa. Sin embargo, no hay evidencia de que estos medicamentos sean eficaces por si mismos, sin asociar a un programa de consejo y apoyo dirigido al fumador, ya que en los ensayos clínicos de ambos se empleó el abordaje combinado de terapia farmacológica más un programa de apoyo.
Por ello, es importante que conozcamos las bases generales de los programas para dejar de fumar para romper así con la creencia de que se puede dejar de fumar simplemente tomando una pastilla. Dejar de fumar no es fácil y no existen remedios milagrosos.
El marco teórico en el que se sustentan los programas de ayuda para dejar de fumar es el modelo transteórico del cambio conductual de Prochaska y DiClemente, según el cual dejar de fumar es un proceso en el que el fumador pasa por una serie de etapas que finalizan con la de mantenimiento y/o recaída. Este proceso es cíclico y las recaídas deben considerarse como una etapa del mismo, no como un fracaso, ya que la mayoría de fumadores necesitan hacer varios intentos antes de conseguir dejarlo definitivamente. Según este modelo de cambio de conductas, el papel del profesional sanitario es el de acompañar al fumador durante proceso.
Existen evidencias de que el consejo impartido por profesionales sanitarios es moderadamente efectivo para ayudar a dejar de fumar, ya que consigue tasas de abandono al año de entre el 3 y el 10%, pero puede tener un gran impacto poblacional ya que puede ser realizado desde el nivel asistencial de atención primaria y, además, es altamente coste-efectivo. El tipo de ayuda o acompañamiento será diferente en función de la etapa de cambio en la que éste se encuentre, por ello el profesional sanitario debe, en primer lugar, realizar una valoración de la dependencia del fumador y de su motivación para dejar el consumo. Para la valoración de la dependencia se emplea el test de Fagerström.
La motivación es el motor del cambio y cuantos más y mejores motivos encuentre el fumador para dejar de fumar más aumentará su confianza en que puede dejarlo y más fácilmente logrará su objetivo. Para conocer el grado de motivación se emplea el cuestionario de Richmond. Ambos test se pueden encontrar en la reciente página web de unmonsensefum.com de la Conselleria de Salut i Consum. Una vez realizada la valoración del fumador, el profesional sanitario deberá proceder a realizar la intervención más adecuada.
A la intervención para ayudar a dejar de fumar basada sólo en el consejo se la denomina intervención mínima; si se acompaña de documentación de apoyo (manuales de autoayuda), la efectividad de la intervención se incrementa, sobre todo si el material es revisado conjuntamente con el paciente.
La intervención basada en el consejo, en la entrega del manual de autoayuda, la prescripción de fármacos —si son necesarios— y alguna visita oportunista de seguimiento recibe el nombre de intervención breve.
Cuando se combinan las cuatro herramientas de que disponemos para abordar el tabaquismo —consejo, fármacos, apoyo psicológico y seguimiento— y los dos últimos se hacen de manera sistematizada, hablamos de intervención avanzada o multicomponente.
Los programas multicomponentes han surgido en los últimos años para mejorar la eficacia del abordaje del tabaquismo por parte de los profesionales sanitarios. El prototipo de programa multicomponente para dejar de fumar comprende tres fases sucesivas: una preliminar de preparación, la fase central de abandono del tabaco y una fase final de mantenimiento de la abstinencia, en las cuales se utilizan los siguientes elementos:
- Técnicas motivacionales para preparar al fumador a que se adhiera y siga el tratamiento.
- Técnicas conductuales que han demostrado ser efectivas para abandonar el consumo de tabaco: control de estímulos, reducción gradual de la ingesta de nicotina, entrenamiento en autocontrol y otras.
- Desarrollo de habilidades conductuales que permitan resistir las presiones sociales que perpetúan el consumo.
- Tratamiento farmacológico, cuando el nivel de dependencia física es alto.
- Técnicas de mantenimiento de la abstinencia o de prevención de la recaída, cuando el fumador ya ha dejado de fumar.
La intervención multicomponente puede realizarse tanto de manera individual como grupal. En algunos centros de salud del Servei de Salut hay profesionales médicos y de enfermería formados para realizar este tipo de intervención y a los que podemos recurrir para tratar a aquellos pacientes fumadores que deseen abandonar el consumo de tabaco y que necesiten un abordaje más efectivo que la intervención breve que todos los médicos de atención primaria pueden realizar en su consulta.
Mi vida sin ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti.
4 comentarios:
Hola a tod@s.
Me parece muy oportuno sacar el tema de cómo ayudar a dejar de fumar y relacionarlo con las falsas expectativas de los fármacos ad oc.
Si me dais permiso, añadiría unos matices que pueden ser útiles para la práctica del día a día.
1.- hay que cambiar la respuesta de los sanitarios ante el paciente que quiere dejar de fumar. No contentarse con prescribir un fármaco, aunque sea lo que espera el paciente, simplemente porque no es lo más eficiente. (y queremos ser eficientes).
Prescribir un fármaco (cualquiera de las tres líneas que tenemos en el mercado) duplica, en general, la tasa de éxito de la intervención que hagamos, tanto si es consejo mínimo como si hacemos una intervención más intensiva. El problema es que la prescripción aislada del fármaco no se considera INTERVENCIÓN.
2.- las intervenciones posibles son múltiples y se basan en ‘las 5 Aes’: ask, advice, assess, assiss, arrange (pregunte, aconseje, evalue, ayude y acompañe, seria una mala tradución), y tanto el consejo aislado como el conjunto de las cinco de forma intensiva, tienen una efectividad contrastada, parece que dosis dependiente (siempre que se haga correctamente). Los fármacos son un apoyo útil más. El paciente tiene el derecho a recibir la MEJOR intervención, pero nosotros tenemos los recursos limitados. Cada cual sabe sus limitaciones y puede aplicar la mejor opción para su entorno.
3.- dentro de un entorno limitado en tiempo, como es la consulta de atención primaria, hay que rentabilizar muy bien el tiempo. Y en este sentido creo importante:
- los diferentes estadios de cambio pueden ser útiles en modular nuestra intervención, pero no hace falta investigarlos. Solo preguntando si fuma, seguido a si está dispuesto a dejarlo en el próximo mes, ya hemos diferenciado la paja del grano. el estadio de cambio solo es informativo, nunca predictivo.
- El test de dependencia a la nicotina no es necesario hacerlo, ya que NUESTRA ACTUACIÓN VA A SER IDÉNTICA INDEPENDIENTEMENTE DE LA DEPENDENCIA DEL PACIENTE.
- El test para valorar la motivación tampoco es necesario ya que debemos trabajar la motivación del paciente independientemente de lo que diga el test. Y trabajar significa tener claros los motivos o el motivo que va a ayudar al paciente a mantenerse fuerte sin fumar, no nos interesa un número o nivel de motivación.
No quiero decir que las tres herramientas anteriores no sean útiles, solo que podemos ser eficientes sin usarlas como tales y utilizar nuestro tiempo en desmontar mitos, falsas expectativas y barreras para que el paciente haga un intento serio para dejar de fumar. Una vez decidido, lo demás es bastante sencillo. De verdad que es sencillo. Si queréis documentaros aconsejo la guía de Fiore del 2008, las publicaciones que hay colgadas en la página de la Conselleria necesitan ser actualizadas.
un fuerte abrazo,
andreu estela
Estimado Andreu,
Muchas gracias por tus comentarios. Estamos encantados de que una persona que sabe tanto del tabaquismo y de los métodos de ayuda a los pacientes fumadores para dejar de fumar nos haga estas aclaraciones y nos aporte conocimiento y experiencia personal.
Como conclusión a lo que has expuesto tan claramente, sacaríamos que no hay que perder el tiempo en valoraciones de la dependencia y la motivación del paciente si éste manifiesta claramente su deseo de dejar de fumar, y que se debe realizar una INTERVENCIÓN que comprenda todas las herramientas necesarias y no sólo el tratamiento con medicamentos. El abordaje esclusívamente farmacológico es incompleto.
Gracias por animar al resto de profesionales a que ayuden a dejar de fumar a sus pacientes.
Un abrazo.
Muchas gracias por la entrada y los comentarios de Andreu Segura que nos permite optimizar nuestro tiempo.
Soy enfermera y trabajo en A Primaria, he utilizado la intervención mínima y la breve desde hace muchos años, derivando al médico o a la unidad de adicciones a algún paciente de forma excepcional; sin ser una experta en el tema lo he hecho lo mejor que he sabido y podido. Siempre he animado y he ofrecido mi consulta a los fumadores interesados en dejar el tabaco.
Desde mi punto de vista somos pocos los profesionales que hemos entendido la importancia de la intervención mínima.
Saludos
Hola Tona,
Muchas gracias por comentarnos tu experiencia, que va en la misma línea de lo que nos contó Andreu Estela. Sois la prueba de que todos los profesionales sanitarios podemos hacer algo para que nuestros pacientes dejen de fumar con consejor y apoyo, sin necesidad de recurrir al tratamiento farmacológico en muchos casos. Un abrazo.
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