Ahora que la seguridad a largo plazo de los tratamientos con bifosfonatos está más cuestionada que nunca —tras las últimas alertas de farmacovigilancia relativas al desarrollo de osteonecrosis mandibular y de fracturas atípicas de fémur— convendría que recapacitásemos sobre el uso que estamos haciendo de los medicamentos indicados para la prevención de las fracturas osteoporóticas. Máxime cuando dichos problemas de seguridad se unen a una eficacia modesta.
Y no sólo deberíamos preguntarnos si estamos tratando exclusivamente a aquellos pacientes en los que se podría esperar algún beneficio —en función de su riesgo de fractura—, sino también si estamos prestando la suficiente atención a “los hermanos pobres” del tratamiento de la osteoporosis: el correcto aporte de calcio y de vitamina D, y las medidas higiénico-dietéticas en general.
El calcio y la vitamina D son imprescindibles para un correcto desarrollo y mantenimiento del hueso y del esqueleto. En lo que respecta al calcio, este elemento es un nutriente esencial en nuestra dieta y constituye el principal componente del tejido mineral óseo. Por su parte, la vitamina D incrementa la absorción intestinal de calcio y es fundamental para mantener la homeostasis de este en el organismo. En el caso de la vitamina D no sólo es importante la dieta, sino también la exposición solar, dado que la síntesis cutánea por acción directa de de la luz del sol supone el 90% del aporte de vitamina D al organismo.
Los ensayos clínicos con fármacos para la osteoporosis siempre se han realizado suplementando a las mujeres con calcio y vitamina D —de manera que se aseguraba que los pacientes incluidos recibían las cantidades diarias recomendadas de ambos— y, por tanto, no hay constancia de que su eficacia sea la misma sin que se cumpla dicha condición. Por este motivo, siempre se debe valorar la necesidad de emplear suplementos de calcio y vitamina D en mujeres que estén en tratamiento con fármacos para la osteoporosis. Sin embargo, muchos médicos no lo hacen. Por otra parte, la adherencia de los pacientes a estos suplementos es muy baja y buena parte de ellos los abandonan a los pocos meses de iniciar el tratamiento.
En algunas ocasiones, el aporte de calcio en la dieta es el adecuado y no hay necesidad de emplear medicamentos con calcio. Sin embargo, la no suplementación con vitamina D plantea más problemas, ya que los niveles óptimos de vitamina D en el organismo dependen más de la exposición solar que de la dieta. Y, paradójicamente, aunque nuestro país se distingue en general por su clima soleado, existe una importante prevalencia de insuficiencia de vitamina D en la población. Esta situación se agrava en personas mayores —que son las que presentan un mayor riesgo de fractura y, por tanto, son los principales candidatos a tratamiento con fármacos para la osteoporosis—, sobre todo las que no realizan vida activa y pasan poco tiempo expuestas al sol.
Por ello, antes de instaurar un tratamiento con un fármaco para la osteoporosis y en caso de insuficiencia de vitamina D, deben aportarse cantidades suficientes de esta, con el fin de corregir la situación. Y en caso de deficiencia de vitamina D deben aportarse suplementos a las dosis adecuadas —que algunos autores sitúan en torno a las 800-1.000 UI diarias de colecalciferol— conjuntamente con los fármacos específicos para la osteoporosis.
Además, hay que recordar a todas las personas mayores —y en particular a las que estén en tratamiento con fármacos para la osteoporosis— la importancia de una adecuada exposición al sol, de la ingesta de cantidades apropiadas de calcio en la dieta y de la realización de ejercicio físico adaptado a su edad y condición física. Debemos ser conscientes de que las medidas higiénico-dietéticas son fundamentales en la prevención de las fracturas osteoporóticas.
Y, quizás, viendo la escasa efectividad y los problemas de seguridad del abordaje farmacológico en estos pacientes, la asistencia sanitaria debería buscar otra solución: evitar que estas personas se caigan. Posiblemente, esta otra aproximación al problema —en la que es inexcusable la participación de los enfermeros de atención primaria— contribuya en mayor medida y de una forma más racional a la prevención de las fracturas osteoporóticas en las personas mayores.
5 comentarios:
De nuevo felicidades por la entrada. Como siempre, claro y al problema aportando posibles soluciones. Saludos.
Muchas gracias Enrique! Eres tú, que nos lees con buenos ojos ;-)
Un abrazo
Muchos médicos no indican suplementos de Ca y Vit D "porque el paciente ya toma lácteos"; en muchos casos puede ser cierto y cumplirse las CDR; pero en otros casos, no tanto: para llegar a, por ejemplo, 1000 mg de Ca/día el paciente debería tomar 100g de queso Emmental cada día o más de 3 vasos de leche entera cada día. Por otro lado, en el caso de la vitamina D, la principal fuente es la luz solar, pero ¿a cuántos pacientes se les indica que usen protección solar porque han padecido patologías como eritema solar, quemaduras solares o simplemente por su tipo de piel? Parece que se asocia el uso prolongado de filtros solares con insuficiencia en la producción cutánea de vitamina D; por tanto, en determinadas poblaciones habrá que suplementar necesariamente el Ca y/o la vitamina D en la dieta. Para acabar, la Agencia Evaluación de Tecnologías Sanitarias tiene un interesante análisis oste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para prevenir fracturas en mujeres con osteoporosis: ¡ved la conclusión en la página 44! http://www.isciii.es/htdocs/publicaciones/documentos/63_Osteoporosis_Coste-utilidad_farmacos.pdf
Gracias por tus aportaciones Ana.
De la página de conclusiones del informe que nos indicas nos quedamos con lo siguiente "la edad de inicio de tratamiento y la adherencia al mismo influyen de forma relevante en la relación entre coste y utilidad de los tratamientos farmacológicos considerados".
Es decir, como en todas las enfermedades, la adherencia al tratamiento es un factor determinante para el éxito o el fracaso terapéutico. Y en la osteoporosis no sólo hay que contar con la adherencia al antirresortivo (en el caso de los bifosfonatos) sino también con la adherencia a los suplementos de calcio y vitamina D y/o exposición solar.
Respecto a la edad, recordemos que es el factor de riesgo de fractura de más peso y que deberíamos reflexionar si estamos haciendo lo correcto con esos miles de tratamientos que instauramos en mujeres perimenopáusicas asociados a los "cuidados de la menopáusia".
Muchas gracias, un saludo,
Excelente explicación en este post; sólo añadir que con la edad, la absorción de los nutrientes disminuye, por lo que , además del bifosfonato, es bueno añadir una tableta de calcio con vitamina D y magnesio al día para complementar la ingesta de leche y/o queso.
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