¿Cuánto tiempo se debe mantener la doble antiagregación con AAS y clopidogrel en los pacientes con historia de enfermedad coronaria?

Una de las intervenciones terapéuticas más eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular en los pacientes de alto riesgo es la antiagregación plaquetaria, principalmente en prevención secundaria. Por ello, los pacientes con historia de enfermedad cardiovascular (incluyendo la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica) deben estar antiagregados de por vida, salvo que sus circunstancias particulares lo contraindiquen o salvo que su situación clínica se modifique, haciendo necesario el cambio a la anticoagulación oral. A pesar de ello, los profesionales sanitarios —y sobre todo los pacientes— solemos estar más preocupados por las terapias hipolipemiante y antihipertensiva —con el fin de tener controlados “el colesterol (bueno y malo)” y “la tensión” — que por la terapia antiagregante.

En cualquiera de las indicaciones clínicas, el antiagregante de elección es el ácido acetilsalicílico (AAS), puesto que es el que presenta el mejor balance entre eficacia y seguridad, y sólo estaría justificado el empleo crónico del clopidogrel en aquellos pacientes alérgicos al AAS. Se debe recordar, además, que la asociación de un IBP al tratamiento con AAS presenta un menor riesgo de sangrado gastrointestinal que el tratamiento con clopidogrel. Y que el prasugrel, aunque ligeramente más eficaz que clopidogrel tras el síndrome coronario agudo, se asocia a un mayor riesgo de hemorragia.

En el caso concreto de la enfermedad coronaria, y tras un síndrome coronario agudo (SCA), puede ser necesario recurrir a la doble antiagregación. El régimen más habitual es el que combina el tratamiento crónico con AAS con el tratamiento con clopidogrel por un período de tiempo limitado, generalmente no superior al año. Es imprescindible que conozcamos el período más adecuado para la doble antiagregación en cada situación clínica particular, para conseguir el máximo beneficio y evitar en lo posible exponer al paciente innecesariamente al riesgo incrementado de hemorragia.

En un estudio realizado en el área sanitaria de Mallorca con aquellos pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio (IAM) en la historia clínica de e-SIAP, entre mayo de 2004 y mayo de 2009, que tuviesen un registro informático del tratamiento farmacológico (382 pacientes en total), se observó que sólo en el 93,7% de los casos se les prescribió terapia antiagregante. Es decir, un 6,3% de los pacientes seleccionados con IAM no recibieron terapia antiplaquetaria, a pesar de ser una medida terapéutica imprescindible en personas que han sufrido un infarto. El porcentaje de pacientes que seguían antiagregados descendía hasta el 96,1% a los dos años del IAM y al 84,4% a los tres años.

Por el contrario, de los pacientes que estaban tratados con doble antiagregación, el 49,1% había sufrido el infarto hacía menos de un año, el 32,7% de los pacientes lo había sufrido hacía dos años y el 19,8% de los pacientes lo había sufrido tres años atrás. En los dos últimos casos, se trata de períodos de tratamiento excesivos que sólo consiguen que los pacientes estén sometidos a un riesgo hemorrágico innecesario.

En vista de los resultados observados, y de la reciente autorización a los médicos de atención primaria del ib-salut para que puedan solicitar la renovación del visado de copidogrel una vez iniciado el tratamiento por un médico hospitalario, creemos conveniente recordar las recomendaciones generales para la doble antiagregación con AAS más clopidogrel como prevención secundaria en los pacientes con historia de enfermedad coronaria. Teniendo presente que, en los casos particulares de pacientes con alto riesgo de sangrado u otras circunstancias particulares, puede ser necesario mantener la doble antiagregación durante un tiempo diferente al recogido en la tabla:

Tras un SCA, las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan la doble antiagregación manteniendo el clopidogrel durante un año —tanto si se trata de un SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) como si es un SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST)—, salvo que el riesgo de sangrado del paciente sea tan elevado que no compense los posibles beneficios.

Existe controversia sobre la duración más apropiada de la doble antiagregación en aquellos casos de SCA en los que se realiza una intervención coronaria percutánea, particularmente tras la colocación de un stent liberador de fármacos. Algunos autores sugieren mantener la terapia doble durante 15 meses, sobre todo en aquellos pacientes con alto riesgo de reestenosis tardía. Sin embargo, en el análisis combinado de dos ensayos clínicos recientemente publicado (2.701 pacientes portadores de stents farmacoactivos tratados durante un año con AAS más clopidogrel), la extensión de la doble antiagregación más allá de 12 meses no mejora los resultados (reducción del IAM y muerte de origen cardiovascular) frente a la continuación de la antiagregación con AAS en monoterapia tras el año de doble terapia. Tenéis un excelente resumen de este artículo aquí.

Por tanto, la continuación de la doble antiagregación más allá de un año en los pacientes portadores de stents farmacoactivos no debe ser una medida generalizada, sino que debe individualizarse en función del riesgo de reestenosis y de sangrado de cada paciente particular.