Anticonceptivos orales con drospirenona: riesgo tromboembólico vs. financiación pública

La oferta de anticonceptivos hormonales orales (ACO) en el mercado español está formada mayoritariamente por combinaciones de estrógenos y progestágenos. El estrógeno inhibe la producción de la hormona folículo-estimulante hipofisaria, mientras que el progestágeno disminuye la secreción de la hormona luteinizante bloqueando la función del cuerpo lúteo. Como resultado, los ACO inhiben la ovulación, espesan el moco cervical, producen una atrofia endometrial y alteran el transporte tubárico; todo ello encaminado a impedir que se produzca un embarazo.

En la última década se han comercializado nuevos ACO que aportan algunas novedades: por una parte, se tiende a reducir las dosis de estrógeno —el más empleado es el etinilestradiol— y, por otra, se ha empezado a emplear un nuevo progestágeno sintético: la drospirenona. Se trata de una molécula derivada de la espironolactona que presenta una leve actividad antiandrogénica y mineralocorticoide. Esta última podría compensar la tendencia a la retención de agua y sodio que provoca el estrógeno, evitando el aumento de peso asociado al tratamiento con ACO.

Es bien conocido que el empleo de ACO incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso. Este riesgo depende del riesgo intrínseco de la mujer, de la duración del tratamiento, de las dosis de etinilestradiol empleadas y del tipo de progestágeno. Hasta hace poco, los riesgos asociados a la drospirenona estaban poco documentados y se pensaba que eran similares a los de los otros ACO.

Sin embargo, dos estudios observacionales publicados en el año 2009 hicieron saltar la alarma. Tal y como nos contaban en la revista Prescrire, se trataba de un estudio de cohortes danés y otro de casos y controles realizado en los Países Bajos. El primero de ellos está basado en un registro que contenía más de 130.000 tratamientos por mujer y año con drospirenona y en el que se encontró un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso en las tratadas con el fármaco en comparación con las tratadas con levonorgestrel (RR= 1,64, IC95% 1,27 a 2,10). De forma similar, en el segundo, con 1.524 casos —mujeres que habían sufrido tromboembolismo venoso en miembros inferiores y superiores o tromboembolismo pulmonar— y 1.760 controles, se encontró un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso 1,7 veces superior para drospirenona en comparación con levonorgestrel. A pesar de lo limitado de las conclusiones extraídas de estudios de tipo observacional, Prescrire recomendaba emplear los ACO basados en levonorgestrel como primera opción en detrimento de los que contienen drospirenona. El boletín de farmacovigilancia de la MHRA británica también informó en su momento sobre este asunto.

A la vista de los resultados de estos estudios, la EMA inició un proceso de reevaluación de los ACO que contenían drospirenona —tal y como se recoge en el resumen de la reunión de marzo de 2010 del grupo de farmacovigiliancia, The Pharmacovigilance Working Party— concluyendo que el riesgo tromboembólico de los ACO compuestos por drospirenona podría ser superior al que se pensaba hasta ese momento y que debía incorporarse información al respecto en las fichas técnicas, aunque eran precisos nuevos datos para emitir un dictamen concluyente.

Pero la revista BMJ acaba de publicar dos nuevos estudios observacionales en los que se vuelve a poner de manifiesto el riesgo elevado de tromboembolismo con drospirenona en comparación con levonorgestrel. El primero, realizado a partir de un registro estadounidense, se trata de un estudio de casos y controles en el que se encuentra que el empleo de ACO basados en drospirenona incremental el riesgo de tromboembolismo no mortal en dos veces (OR ajustado= 2,4·, IC95% 1,7 a 3,4). El segundo, de diseño similar y realizado en el Reino Unido, encuentra un riesgo tres veces superior a levonorgestrel (OR ajustado= 3,3·, IC95% 1,4 a 7,6).

En el editorial que acompaña a ambos artículos ahondan en las limitaciones de ambos, relacionadas con el pequeño número de casos en uno de los estudios y con la ausencia de información sobre posibles factores de confusión, como la presencia de obesidad o la duración del tratamiento con ACO. Sin embargo, y aunque el editorialista piensa que los datos no son concluyentes, recomienda el empleo de otras alternativas —citando expresamente al levonorgestrel— salvo que estén específicamente contraindicadas, en cuyo caso podría emplearse la drospirenona. Aunque en su última frase aclara “El número de pacientes con esa específica indicación para la drospirenona posiblemente sea pequeño”.

Curiosamente, en abril de este año —momento en el que ya se conocían los resultados de los dos primeros estudios y la reevaluación por parte de la EMA, y en el que agencias como la británica y boletines como el Prescrire ya habían informado sobre el asunto— el Ministerio de Sanidad anuncia la financiación pública de tres anticonceptivos, dos de ellos orales conteniendo drospirenona. Sorprende también que sólo se financie el genérico y no la especialidad de marca, situación que no se ha dado previamente con ningún otro medicamento. Y nosotros nos preguntamos, ¿puestos a financiar los anticonceptivos orales, son los que llevan drospirenona los más apropiados? Y lo más importante, ¿tan mal están las cosas que en el Ministerio no tienen acceso al Prescrire y al British Medical Journal?