Otra forma de hacer
Pese a que procuro no hacerlo, siempre caigo en el mismo error: hago mucho y me abstengo poco… ¿En cuántas ocasiones habré prescrito un fármaco con indicación dudosa…?
Nuestra formación como médicos (sesgados, deficitarios) se centra en “actuar”: Hacer algo por mi paciente parece una norma, no escrita, muy extendida; una norma alejada, a menudo, del clásico (y sabio) “primum non nocere”.
Me viene a la memoria la historia de Josefa, una mujer de unos 60 años, hipertensa, que consultaba por “una tos muy pesada”. ¡Le costó tres visitas y un antitusígeno hasta que caí en la cuenta de que tomaba enalapril! Y esa no es la única vez en que me ha ocurrido… A un síntoma (la tos) producido por efecto secundario de un fármaco le añadí otros posibles efectos secundarios (los del antitusígeno) de un fármaco de dudosa indicación. Para Josefa mi mejor actuación era “dejar de hacer”: no prescribir un fármaco nuevo y, en cambio, retirar otro que provocaba la tos.
María tenía una leve hinchazón de sus tobillos. Mujer, media edad, varios hijos, verano, prisas en la consulta… Rápida inspección de las piernas, con algún cordón varicoso. Somera explicación de medidas útiles y, ante la insistencia (“déme algo”), prescripción de diurético para aliviar los leves y supuestos edemas… Al cabo de una semana María, aún con su leve hinchazón de tobillos, explica astenia y estreñimiento; la residenta con quien aprendo, siempre atenta, sugiere solicitar una TSH, confirmándose un hipotiroidismo que mejora con el tratamiento adecuado.
Enrique tenía unos 60 años cuando consultó por dolores generalizados, poco definidos. Exploración anodina. Como los dolores predominan en las piernas y son “raros” (¿neuropáticos?) se gana un electromiograma y amitriptilina a dosis bajas. A la vuelta, con un EMG normal, Enrique sigue quejándose de sus algias, a las que se ha añadido estreñimiento y sequedad de boca. “Doctor: ¿no serán estas pastillas…?”. Me enseña la caja de la “última” estatina que le recomendaron en el hospital. Me coge algo… Recomiendo retirar la estatina y, ¡cómo no!, la amitriptilina. Enrique sigue viviendo feliz, sin dolores “raros” y, por supuesto, sin estreñimiento ni sequedad de boca…
Tres situaciones (si tuviera tiempo para detenerme a pensar encontraría muchas más) distintas y con algo en común: en las tres indiqué fármacos para síntomas que tenían una explicación que yo no acerté a encontrar. Pero, a mi modesto entender, eso no es lo más importante. Lo peor es que en las tres situaciones (¿y en cuántas más…?) no expliqué suficientemente a la persona que atendía lo que iba a hacer, no fui suficientemente honesto y leal como para explicarle mis dudas, las posibilidades diagnósticas, lo que le proponía hacer y la posibilidad, o no, de prescribirle un tratamiento sintomático mientras aclarábamos mejor la situación. Un tratamiento sintomático que, como todos, tenía efectos secundarios. Si lo hubiera compartido con los tres: ¿cuáles de ellos habrían decidido esperar la evolución o los resultados de las pruebas…?
Un aprendizaje, para la residenta y, especialmente, para mí: abstenerse de prescribir, “dejar de hacer”, puede ser muy beneficioso para el paciente. Sobre todo cuando nos movemos en la incertidumbre (¿no te ha pasado nunca…?).
Pensándolo mejor…
No es exactamente “dejar de hacer”, porque podría haber esperado, explicado, compartido y discutido con mi paciente, decidiendo qué opción prefería; y todo eso (esperar, explicar, compartir, discutir, decidir) no es “dejar de hacer”.
En todo caso, ¡es “otra forma de hacer”!
Albert Planes Magriñá para iniciativa por una prescripción prudente.
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, EAP Sta. Eugènia de Berga. Barcelona
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