A la pregunta de -“¿Y a ti, cómo te va?”, “bien” es la respuesta más frecuente. Si solo fuera cortesía, pasaría, pero va más allá, por ser, en general, lo que se piensa. Que ‘vaya bien’ significa que ‘no va tan mal’ o incluso que ‘si va mal, no es por mi causa’, sino por el ambiente, la actitud del paciente, la incompetencia de los otros agentes del sistema, el proclientelismo político, o a lo sumo, el sustituto de vacaciones. Pero, en general, ‘a mí, por mí mismo, me va suficientemente bien’.
Déficits de programación neurolingüística, disonancia cognitiva o tontería, pero ¿Cómo responder a la pregunta, sin información general sobre el impacto de las terapias en el colectivo de pacientes con enfermedades, las más, en las que la respuesta no es visible más que a largo o muy largo plazo?
¿Realmente a qué nos dedicamos, en una consulta de obesidad durante varios años en los que el paciente solo engorda?, ¿o en una consulta de hipertensión en la que la respuesta mismo es indistinta al número de “controles” (figura 1).
Fig.1.-Impacto del control de la HTA, según el nº anual de tomas de presión (1).
La especificación semántica de la finalidad es crítica, y es claro que no basta con lo que se cree hacer, sino realmente con lo que se hace. Tal vez crea uno que ‘resuelve’, pero, como en la figura 1, mi comportamiento se adecua a ‘controlar’, o ‘entretener’, en el caso de la hipertensión y obesidad, respectivamente, en vez de resolver. La ignorancia del impacto terapéutico real sobre el conjunto mantiene inalterados los comportamientos terapéuticos individuales; la falsa confianza en la terapia y la guardia baja ante la presión farmacéutica del más y más fármacos, para cada vez menos patología, hace lo propio. ¿Seguiríamos pensando que hay que seguir aumentado la presión farmacológica para seguir bajando la presión arterial, si viéramos el conjunto como en la figura 2?
Fig.2.-Mortalidad cardiovascular por países.
España, es el tercer país con menor mortalidad cardiovascular, con la siguiente realidad (figura 3).
Fig.3.-Distribución del control tensional de un universo anual de 278.860 Hipertensos (1).
¿Qué comportamiento supondrá, considerar la misma realidad, desde un punto de vista u otro? El tercer puesto en menor mortalidad cardiovascular, se produce tanto con un ‘fracaso’ del 90% (línea A), si consideramos preceptiva la presión del promedio de las dos últimas tomas de presión <120/80mmHg, como con un ‘éxito’ del 90%, cuando consideramos que solo el 10% supera la presión media de 160/90mmHg. La realidad es la misma, pero la presión individual sobre cada paciente con HTA, nos llevará, en el primer caso, a seguir añadiendo fármacos, posiblemente a un costo inasumible.
La mirada colectiva es especialmente crítica para todas las patologías silentes y crónicas, pero no usando los criterios de control extremo de las Guías Clínicas, sino los criterios de resolución o criterios de finalidad. Si la mortalidad cardiovascular no es tan elevada como en otros países, no debiéramos comportarnos como si lo fuera y tal vez la efectividad colectiva, una vez mirada, nos mostrara que ‘mata’ tanto, en España, un 90% de fracaso en el control de presión media <120/80mmHg, como un ‘éxito’ del 90% de control de presión media <160/90mmHg, debiendo relajar la presión farmacológica sobre la HTA.
¿Quién se acuerda de un ‘mal plantar’, de un ‘coma hiperosmolar’ o de un ‘coma hipoglucémico’? España, el país diabetológico por antonomasia. Centros de Atención Primaria, puros centros diabetológicos. Tiras reactivas financiadas. Tratamientos financiados. Asociaciones de diabéticos. ¿Dónde están aquellas tasas de amputación, ceguera, insuficiencia renal y mortalidad en diabéticos de hace 25 años? Todo lo hecho ha sido mucho, y los ‘Programas y las Guías de control de la diabetes’, bien que ayudaron, pero ¿es posible creer que, según sus actuales criterios, en España el grado de control de la diabetes en el universo de pacientes diabéticos, es del 0,28% (figura 4)?.
Fig.4.-Grado de cumplimiento de los criterios de las Guías Clínicas (1).
De nuevo la mirada del conjunto es crítica para ‘ver’ al individuo.
Ángel Ruiz Téllez para Iniciativa por una Prescripción Prudente.
Director de CYMAP (Concepto y Metodología en Atención Primaria).
Referencia:
(1) Estudio Proyecto ISIS Manager©, sobre 100.000 Hipertensos Año, año 2010. Centros ISIS Manager© y sobre información de Fiabilidad Certificada (Ángel Ruiz Téllez, Fernando A. Alonso López, and Antón Aldanondo Gabilondo (2008) Los Dirty Data. Hacia la certificación de la fiabilidad de los datos, http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9).
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