El Cannabis, en sus distintas variedades, se viene empleando en medicina desde la Antigüedad. Hay constancia de su uso en el tratamiento del reuma, el paludismo y la gripe en los tratados médicos chinos del 2700 a. C. Posteriormente, Dioscórides y Galeno la recomendaron “contra bolas y quistes y otros tumores duros”. Y durante el siglo XIX era un componente frecuente de los preparados empleados como anticonvulsivantes, analgésicos, ansiolíticos y antiheméticos. Evidentemente, el hecho de que se utilizase no garantiza ni mucho menos su eficacia en el tratamiento de estos males. Recordemos que durante muchos siglos la farmacología navegó en un mar de oscuridades.
Hasta el siglo XX únicamente podía disponerse de la droga. Entendamos el término droga desde el punto de vista de la farmacognosia, sin relación alguna con el abuso de sustancias ilícitas, aunque esta segunda acepción haya estigmatizado a la especie vegetal objeto de esta entrada. Hasta 1964 no se aisló el primero de los principios activos presentes en los extractos empleados en medicina: el tetrahidrocannabinol (THC). Seguidamente se describió su mecanismo de acción, se identificaron los receptores cannabinoides y se definió el sistema endocannabinoide, responsable de los efectos del THC en el organismo.
A pesar de que la humanidad llevaba siglos recurriendo al Cannabis como remedio de las enfermedades, la comercialización de un medicamento a base de principios activos del grupo de los cannabinoides no se ha producido hasta fechas muy recientes. En medio de la polémica sobre el uso terapéutico de la planta, y entremezclado con su empleo como droga de abuso, la noticia de su salida al mercado ha sido recogida —con cierto tono amarillista, por qué no decirlo— incluso en los medios de comunicación generalistas. Y, aunque es de agradecer que el Cannabis esté en las farmacias como medicamento, cumpliendo con todas las garantías de calidad, eficacia y seguridad que establecen las agencias reguladoras, no es menos cierto que —al igual que todos los medicamentos— debe demostrar su valor terapéutico añadido antes de que podamos asegurar “que es un gran avance para el tratamiento de la enfermedad x”.
El extracto de cannabis para pulverización bucal se comercializó en Canadá en 2005 para el tratamiento del dolor neuropático de la esclerosis múltiple y esta indicación se amplió en 2007 al dolor oncológico. Además de como analgésico, en ese momento se propugnaba su empleo para el control de diversos síntomas de la esclerosis múltiple.
En 2006, la empresa propietaria del medicamento solicitó la comercialización del mismo en el Reino Unido para el tratamiento de la espasticidad de moderada a grave en la esclerosis múltiple en aquellos pacientes que no habían respondido a otros medicamentos antiespásticos, pero ésta fue rechazada por la agencia reguladora británica, exigiendo la realización de más ensayos que confirmasen su eficacia en dicha indicación clínica. Los estudios recogidos en el dossier empleado en el primer intento de registro, de 6 semanas y 15 semanas de duración, no encontraban diferencias estadísticamente significativas entre el medicamento y el placebo en el control de la espasticidad o bien las diferencias eran tan pequeñas que cuestionaban la relevancia clínica de la superioridad del extracto de cannabis.
La compañía farmacéutica promovió entonces un tercer ensayo clínico —de nuevo frente a placebo— en el que se partía de la premisa de que los resultados desfavorables de los ensayos previos estaban originados por la presencia de “pacientes no respondedores” en la población incluida en los mismos. Se trataba, pues, de excluir de la población de este nuevo ensayo a esos “no respondedores”. Con este fin, antes de la aleatorización se llevó a cabo un período de prueba del ensayo, de cuatro semanas, en el cual se identificaban a aquellos sujetos que no alcanzaban un 20% de mejoría en la escala NRS de espasticidad (rango de 0 a 10 puntos). Es por esto que la ficha técnica recoge expresamente que aquellos pacientes que no presenten respuesta a las cuatro semanas de iniciado el tratamiento deben suspenderlo. En el ensayo clínico, los “no respondedores” fueron el 48% de los 572 pacientes reclutados inicialmente. Durante este período inicial, además, se debe realizar una titulación de la dosis hasta dar con la posología adecuada para cada paciente.
En el ensayo, el extracto de cannabis no sustituía a los fármacos empleados habitualmente para el tratamiento de la espasticidad, sino que se asociaba a ellos. La media de pulverizaciones bucales fue de 8-9 diarias. Tras 12 semanas de tratamiento, el grupo de pacientes tratados con el medicamento obtuvo una mejor puntuación en la escala NRS de espasticidad que los tratados con placebo (diferencia de 0,84 puntos en una escala de 10, IC95% 0,40 a 1,29, p=0.0002). Presentaron respuesta al tratamiento (mejoría >30% en la escala NRS de espasticidad) el 74% de los pacientes tratados con el extracto frente al 51% de los tratados con placebo. A nadie se le escapa la altísima respuesta en el grupo placebo y la pequeña diferencia absoluta de eficacia, a lo que se añade la incertidumbre de la eficacia a largo plazo, dado que el ensayo sólo duraba tres meses.A la modesta eficacia se añade que, en el ensayo principal, un 53% de los pacientes tratados con el extracto presentaron reacciones adversas, aunque mayoritariamente de carácter leve. Las más frecuentes fueron mareos, cansancio, somnolencia, náuseas y sequedad de boca. También se ha descrito la aparición de lesiones locales en la mucosa oral y alteraciones psiquiátricas como confusión, ansiedad, ilusiones, cambios del comportamiento e ideación paranoide.
No se han realizado ensayos clínicos frente a otro comparador activo (baclofeno, gabapentina u otros fármacos empleados para la espasticidad) o frente a otras técnicas como la fisioterapia. Tampoco hay evidencia de que el medicamento mejore la calidad de vida de estos pacientes. Podéis consultar dos informes de evaluación realizados en Reino Unido (uno del MTRAC, más corto, y otro del NETAG, de mayor extensión).
En verano del año pasado, se autorizó la comercialización del medicamento en nuestro país y se pretende solicitar el registro en otros países europeos mediante el procedimiento de reconocimiento mutuo. En el Servei de Salut es de dispensación desde los servicios de farmacia hospitalaria y su prescripción queda limitada a las especialidades médicas que cada hospital determine.
Pero lo que más sorprende es el elevado precio de un medicamento que, aparentemente, ha precisado de un desarrollo galénico sencillo, consistente en la obtención del extracto vegetal y su formulación como pulverizador de administración sobre la mucosa oral. Una caja con tres pulverizadores cuesta 510 euros. Y los británicos, en uno de los informes mencionados, han estimado el coste medio del tratamiento anual en unas 4.250 libras esterlinas que se añaden al tratamiento antiespástico previo. No hemos hecho el esfuerzo de comprobar a cuánto está el cambio de la libra respecto al euro, pero podéis calcular la equivalencia con el coste en España vosotros mismos sin demasiada dificultad. Mucho dinero para tan poco beneficio.
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