(Hospital Universitari Son Espases) Recomendaciones para el manejo de la medicación antitrombótica en el período perioperatorio

Cuando un paciente en tratamiento con terapia antitrombótica —ya sea un antiagregante o un anticoagulante oral— se somete a una intervención quirúrgica, nos encontramos ante la disyuntiva de si el tratamiento se debe suspender a pesar de que el paciente pueda sufrir una complicación de tipo tromboembólico o si, por el contrario, debemos mantenerla a pesar del riesgo de presentar alguna complicación hemorrágica durante o después de la intervención. Para resolver este dilema, es imprescindible que en la evaluación preoperatoria del paciente se valore, por un lado, su riesgo tromboembólico y, por el otro, el riesgo hemorrágico de la cirugía y de las técnicas anestésicas. Se trata, pues, de encontrar un equilibrio entre ambos riesgos lo más favorable posible para el paciente.

La “Comisión de antiagregación plaquetaria y terapia antitrombótica” del Hospital Universitari Son Espases acaba de publicar unas recomendaciones para el manejo de la medicación antitrombótica en el período perioperatorio, basadas en la guía del American College of Chest Physicians (ACCP) publicada en el año 2008. Las podéis encontrar aquí.

En estos casos, lo primero que nos recomiendan en el documento es realizar una valoración del riesgo tromboembólico del paciente y del riesgo hemorrágico de la cirugía. El primero puede determinarse mediante una escala de riesgo definida por el ACCP. Sin embargo, no disponemos de nigún método validado para estimar el riesgo de la cirugía, de modo que, en este segundo aspecto, prevalece el juicio clínico del anestesista y del cirujano. Como idea general, lo primordial en los pacientes con riesgo tromboembólico moderado/alto es la prevención de las complicacion tromboembólicas, con independencia del riesgo de sangrado de la cirugía, mientras que en los pacientes con bajo riesgo tromboembólico, las recomendaciones van dirigidas principalmente a minimizar el riesgo hemorrágico.

Los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K —acenocumarol y warfarina— deben suspenderse antes de una cirugía mayor. Sin embargo, en el caso de la cirugía de cataratas con anestesia local, en la cirugía dermatológica y en muchas intervenciones dentales no es necesario hacerlo, al tratarse de intervenciones de riesgo de sangrado bajo. El documento incluye recomendaciones acerca de cuándo y cómo interrumpirlos en el período prequirúrgico, de la pertinencia de la monitorización del INR y de la reanudación del tratamiento tras la cirugía. También se aborda la “anticoagulación puente” con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, en pacientes con riesgo tromboembólico moderado/alto durante el período en el que no estén siendo tratados con el anticoagulante oral. 

De manera análoga, se ofrecen recomendaciones relativas a la suspensión del tratamiento con los antiagregantes plaquetarios — ácido acetilsalicílico y clopidogrel— previamente a la cirugía, haciendo especial hincapié en los pacientes portadores de stent coronario. A diferencia de los anticoagulantes orales, cuando se suspende el tratamiento antiagregante, no se emplea la heparina como “anticoagulación puente”. El documento también aborda la suspensión del tratamiento con otros fármacos con actividad antiplaquetaria, como los AINE, el dipiridamol o el cilostazol.

Estas recomendaciones, de gran utilidad para unificar la actuación de los profesionales implicados en el tratamiento quirúrgico de los pacientes tratados con medicación antitrombótica en un hospital, no hacen mención, por el momento, a los nuevos fármacos que están al caer. De alguno de ellos —como del dabigatrán— ya hemos hablado en este blog. Su aparición en el mercado traerá aparejadas numerosas incertidumbres relacionadas con su manejo en el período perioperatorio y añadirá complejidad a la prevención de los riesgos tromboembólico y hemorrágico asociados a la cirugía, ya que no se puede monitorizar su efecto mediante la medida del INR y no se dispone de antídoto conocido que permita revertir su actividad. Estas incertidumbres son especialmente problemáticas en aquellos casos en los que haya que realizar una cirugía de urgencia.

Por ello, antes de anticoagular o antiagregar a un paciente con un medicamento nuevo —del que se desconocen muchas cosas—, debemos valorar la trascendencia de la decisión que adoptemos, incluidas aquellas que nos parecen muy alejadas de nuestra actividad clínica, como el manejo del equilibrio hemostásico del paciente en caso de que precise ser intervenido quirúrgicamente.