Combinación de AAS y clopidogrel en una misma forma farmacéutica: ¿una idea brillante o hay algo más?

Unos meses después de que apareciesen en el mercado nacional los genéricos de clopidogrel —acompañados de un debate sobre si tenían o no la misma indicación que el fármaco de marca y, consecuentemente, de si eran intercambiables por este o no— se autoriza la combinación de AAS (100 mg) más clopidogrel (75 mg) en un mismo comprimido, comercializado por la misma compañía farmacéutica propietaria del clopidogrel de marca. La combinación está indicada en las situaciones en las que se precise de una doble antiagregación en pacientes que ya estén en tratamiento con ambos fármacos por separado, y que se han revisado en la entrada anterior de este blog.

Este “nuevo” medicamento (nuevo en la presentación de la forma farmacéutica, pero no en el sentido novedoso del avance en terapéutica) se promociona afirmando que simplifica el régimen terapéutico del paciente, al disminuir el número de comprimidos diarios que debe ingerir. Se supone que esta característica mejorará la adherencia terapéutica. Y decimos que “se supone” porque no hemos localizado ningún ensayo clínico que demuestre este supuesto. 

En el dossier de autorización del medicamento, la información acerca de la eficacia y seguridad de la combinación de AAS más clopidogrel se fundamenta en tres ensayos clínicos en doble antiagregación: CURE, CLARITY y COMMIT. En ninguno de ellos, el AAS y el clopidogrel se administraron a los pacientes en un mismo comprimido, sino que ambos fármacos se emplearon en formas farmacéuticas separadas. Por este motivo, la compañía solicitante del registro hubo de realizar los correspondientes estudios de biodisponibilidad con el fin de demostrar la bioequivalencia de la combinación con los dos fármacos por separado. Es decir, ensayos de bioequivalencia exactamente iguales a los que se exigen a los genéricos respecto al medicamento de marca original.

Por nuestra parte, nada que objetar a este tipo de estudios, que son perfectamente válidos para asegurar que una formulación farmacéutica de un mismo medicamento tendrá el mismo efecto terapéutico que otra. Pero queremos recalcar que, a pesar de haber sido denostados en muchos foros, no son exclusivos de los medicamentos genéricos, sino que son empleados en innumerables ocasiones, cuando se autorizan nuevas presentaciones de medicamentos ya comercializados.

Pero, si únicamente se han realizado ensayos de bioequivalencia con la combinación, ¿cómo se puede insinuar que mejora la adherencia? La realidad es que no se ha realizado ningún estudio que demuestre una mejora en el cumplimiento terapéutico, ni tan siquiera en las preferencias del paciente por una u otra formulación. Y la teórica ventaja es, por tanto, una suposición.

Además, tal y como se ha detectado en un estudio realizado en el área sanitaria de Mallorca, hay un riesgo importante de que la doble antiagregación se prolongue más allá de un año, que es el período recomendado en la gran mayoría de los casos. ¿Hay más probabilidad de que esto ocurra con la combinación? ¿el hecho de prescribir por separado el AAS y el clopidogrel favorece que el médico se percate de que debe suspender este ultimo? ¿se renovarán las prescripiones de la combinación de forma automática sin que nos demos cuenta de que en realidad se trata de dos antiagregantes?

Muchas preguntas que, por el momento, no tienen respuesta. Todos conocemos cuáles son las estrategias que podemos poner en marcha para mejorar el cumplimiento terapéutico de nuestros pacientes y no todas pasan por modificar las características del medicamento empleado. Por otra parte, es sorprendente la cantidad de formas “duo”, “combi”, “retard” o “flas” que se comercializan cuando acaba el período de exclusividad de mercado de un medicamento y aparecen los genéricos del mismo. Siempre se promocionan como más convenientes para el paciente, pero ¿será que hay algo más?