Formas “duo”, genéricos y otras hierbas en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Como comentábamos en nuestra entrada anterior, en los últimos meses el mercado farmacéutico se ha llenado de “novedades” que consisten en la combinación de medicamentos ya conocidos. Uno de ellos es la combinación a dosis fijas de dutasterida (0,5 mg) y tamsulosina (0,4 mg), para el tratamiento de los síntomas de moderados a graves de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la reducción del riesgo de retención aguda de orina y de cirugía en pacientes con síntomas de HBP de moderados a graves. Esta nueva presentación combina dos fármacos pertenecientes a los grupos empleados en el tratamiento de la HBP: los inhibidores de la 5-alfa-reductasa y los alfa bloqueantes.

En la fisiopatología de la HBP participan dos factores: por un lado, el aumento del tamaño de la glándula prostática, y por otro, la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata. Ambos dificultan el flujo de la orina. Los tratamientos farmacológicos disponibles tratan de aliviar la sintomatología y evitar las posibles complicaciones.

Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa bloquean el paso de testosterona a dihidrotestosterona, la responsable del incremento del volumen prostático. Afectan al tamaño de la próstata y son efectivos especialmente en aquellas de volumen superior a los 50 mL. Retrasan la aparición de retención aguda de orina y la necesidad de prostatectomía. Sin embargo, no ejercen su acción hasta pasados unos meses del tratamiento. Las reacciones adversas están relacionadas con su efecto antiadrogénico, como la disfunción eréctil y la reducción de la libido. Los fármacos pertenecientes a este grupo son finasterida y dutasterida, la primera ya con genéricos en el mercado y la segunda —autorizada en 2003— aún no. En su momento, dutasterida fue evaluada por el CEVIME que concluyó que su balance eficacia/seguridad era similar al de finasterida.

Los alfa-bloqueantes reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata, mejorando la sintomatología e incrementando el flujo urinario. No disminuyen el volumen de la glándula, de modo que no modifican la historia natural de la enfermedad, pero su efecto se percibe al poco tiempo de iniciar el tratamiento. Pueden provocar mareo e hipotensión arterial por su efecto antiadrenérgico. Todos los fármacos de este grupo (terazosina, doxazosina, alfuzosina y tamsulosina) tienen versión genérica. No parece que ninguno de los fármacos del grupo aporte ventajas sustanciales sobre el resto.

La nueva combinación se promociona como un avance encaminado a favorecer el cumplimiento terapéutico. Para saber más de ella, hemos recurrido a un informe publicado por el Regional Drug and Terapeutics Centre en noviembre de este año. En él se resume el ensayo clínico CombAT, de cuatro años de duración y realizado con 4.844 varones con HBP, en el que se comparó un tratamiento combinado de tamsulosina más dutasterida (cada una en su forma farmacéutica) con el tratamiento con tamsulosina en monoterapia y con el tratamiento de dutasterida en monoterapia. Obviamente el tratamiento con los dos fármacos obtuvo mejores resultados que los tratamientos en monoterapia: una mayor reducción de la sintomatología, una menor incidencia de retención aguda de orina y una menor necesidad de cirugía. Dado que el ensayo clínico no se realizó con la combinación, hubo de realizarse un ensayo de biodisponibilidad para demostrar la bioequivalencia de ésta con los fármacos por separado, tal y como se recoge en su ficha técnica.

Lo que no hemos conseguido localizar es ningún ensayo clínico que demuestre que la combinación a dosis fijas en una misma forma farmacéutica consiga un mayor cumplimiento terapéutico que el empleo conjunto de ambos fármacos en formas farmacéuticas diferenciadas. Y mucho menos que esta supuesta mejor adherencia se traduzca en resultados clínicos relevantes, como menores complicaciones y menor necesidad de cirugía.

Por otra parte, el informe británico recuerda que la asociación de doxazosina más finasterida también ha sido estudiada en los ensayos correspondientes, por lo que también existe evidencia de la eficacia de otras combinaciones.

Sin embargo, en el tratamiento de la HBP no sólo se emplean los dos grupos farmacológicos mencionados, sino que también se emplean diversos medicamentos basados en la fitoterapia, en cuya composición predominan los extractos de Serenoa repens, Sabal serrulata y Pygeum africanum entre otras. Existe gran controversia acerca de la eficacia de estos preparados, aunque dos recientes revisiones Cochrane han venido a clarificar este aspecto: en una de ellas se concluye que los extractos de Serenoa repens no son más eficaces que placebo en el control sintomatológico, y en la otra que no hay evidencia suficiente que demuestre la superioridad de los extractos de Pygeum africanum respecto a placebo.

Como en ocasiones anteriores, nos vuelve a sorprender que unos medicamentos de tan dudosa eficacia sean financiados por el Sistema Nacional de Salud. Ingenuamente, hemos pensado que su uso sería muy marginal, sin embargo, analizando los datos del consumo de medicamentos para el tratamiento de la HBP en las Islas Baleares observamos que no:

La prescripción de medicamentos basados en estos extractos de plantas en el Servei de Salut supera los 500.000 euros anuales. ¿Es esto razonable? ¿Qué resultados en salud obtenemos con ese desembolso económico? Indudablemente, otra cuestión más, acerca del empleo que hacemos de los medicamentos, sobre la que reflexionar.