Dabigatrán en fibrilación auricular: antes de precipitarse habrá que valorar si el cambio es para mejor…

Mucho se está hablando estos últimos meses de los nuevos antiacoagulantes orales que —a pesar de no tener aún la indicación autorizada en Europa— ya se han empezado a emplear en los pacientes con fibrilación auricular para prevenir el ictus. El fármaco para el que la investigación clínica está más avanzada es dabigatrán —ya autorizado en nuestro país en forma de cápsulas de 75 mg y 110 mg para la prevención de episodios tromboembólicos venosos en pacientes sometidos a cirugía electiva de prótesis de cadera o rodilla—, que dispone de un ensayo clínico importante en fibrilación auricular y que ya ha sido autorizado por la FDA en esta indicación.

El ensayo clínico en cuestión es el estudio RE-LY, del que seguro todos hemos oído hablar. Se trata de un ensayo realizado con 18.113 pacientes con fibrilación auricular y riesgo de sufrir ictus, que compara dos grupos de pacientes tratados con dabigatrán a dosis fijas de 110 mg cada 12 horas y de 150 mg cada 12 horas y un grupo de control tratado con warfarina a dosis ajustadas según el INR, durante dos años. Para la variable principal (ictus o embolias sistémicas por año), el dabigatrán a dosis de 110 mg resultó ser no inferior a la warfarina, mientras que el dabigatrán a dosis de 150 mg mostró más eficacia que la warfarina, ya que originó la disminución absoluta del número de ictus o de embolias sistémicas de un 1,1% al cabo de dos años (NNT= 92).

En cuanto al riesgo de sangrado, el dabigatrán a dosis de 110 mg cada 12 horas causó menos sangrados graves que la warfarina, en un valor absoluto de aproximadamente un 1,2% al cabo de dos años, mientras que a dosis de 150 mg cada 12 horas no presentó diferencias con la warfarina. Sin embargo, el sangrado gastrointestinal fue más frecuente en el grupo del dabigatrán a dosis de 150 mg cada 12 horas —aproximadamente un 1% más en valor absoluto— que en el grupo de la warfarina. Así mismo, el dabigatrán provocó con más frecuencia que la warfarina dispepsia y dolor abdominal (aproximadamente un 5% más en valores absolutos) y más incidencia de abandonos del tratamiento en ambas dosis ensayadas (19-20%) respecto al grupo de la warfarina (15%). También en el grupo del dabigatrán se produjeron infartos de miocardio con más frecuencia que en el grupo de la warfarina, aproximadamente un 0,2% más por año.

A la luz de los resultados del ensayo RE-LY, se está creando una corriente de opinión que propugna que, en los pacientes con fibrilación auricular, el cambio de los tratamientos con el popular Sintrom® al dabigatrán es inevitable. Se justifica en el teórico ahorro económico y la ganancia de comodidad para el paciente que supondría prescindir del seguimiento —mediante la determinación periódica del INR— que exigen los anticoagulantes cumarínicos.

Sin embargo, hay muchos aspectos del ensayo RE-LY que deben aclararse y otras muchas cuestiones que hay que valorar, para poder tener la certeza de que el cambio va a ser para mejor. Muchas de estas cuestiones se revisan en el segundo artículo que se publica en el número 20 del boletín “El Comprimido”, que incluye una estimación del incremento de coste que supondría el paso de los dicumarínicos al dabigatrán, incluyendo los costes de la determinación del INR que exigen los primeros. Quedan por considerar otros costes, no relacionados con la adquisición de los medicamentos y con la determinación del INR, que habrá que valorar cuidadosamente para determinar si el cambio supondría un ahorro o un encarecimiento de la asistencia farmacoterapéutica —y de la asistencia sanitaria en general— a estos pacientes. Para ello es preciso que se publiquen estudios de evaluación económica con un diseño adecuado y realizados en nuestro país.

Pero, además del aspecto económico, surgen dudas relativas a otras muchas cuestiones: la posología del dabigatrán exige dos administraciones diarias, ¿la adherencia al tratamiento será menor que con los dicumarínicos? Porque, además, hay que contar con la motivación para el cumplimiento que en la actualidad suponen los controles periódicos del INR que deben seguir los pacientes, ¿un menor seguimiento provocará un peor control del INR? El laboratorio comercializador seguramente se ofrecerá a poner en marcha un programa de seguimiento de los pacientes para incentivar el cumplimiento, pero ¿es razonable proporcionar un refuerzo al cumplimiento de un único medicamento en pacientes que en muchos casos se encuentran polimedicados? ¿ese programa de refuerzo debe realizarse al margen de los profesionales sanitarios (médico, enfermero, farmacéutico) que habitualmente siguen al paciente? ¿cuántos años se mantendrá? ¿será indefinido o caerá en el olvido cuando, por ejemplo, acabe la patente del medicamento? ¿será pan para hoy y hambre para mañana?

Antes de que el afán por dejar atrás “lo viejo” y apostar por “lo nuevo” nos haga abandonar el uso de los cumarínicos, debemos reflexionar si el cambio va a implicar beneficios reales en salud para los pacientes con fibrilación auricular. Son necesarios más estudios que aclaren si hay diferencias relevantes en el balance entre eficacia y seguridad, que delimiten los subgrupos de pacientes que más se podrían beneficiar del tratamiento con dabigratrán y una mejor valoración del impacto económico que supondrá en nuestro sistema sanitario.

Porque, además, no olvidemos que a este lado del charco dabigatrán todavía no dispone de la indicación autorizada y que la última palabra la tiene la Agencia Europea de Medicamentos.