¿Cuánto tiempo se debe mantener la doble antiagregación con AAS y clopidogrel en los pacientes con historia de enfermedad coronaria?

Una de las intervenciones terapéuticas más eficaces para prevenir la enfermedad cardiovascular en los pacientes de alto riesgo es la antiagregación plaquetaria, principalmente en prevención secundaria. Por ello, los pacientes con historia de enfermedad cardiovascular (incluyendo la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica) deben estar antiagregados de por vida, salvo que sus circunstancias particulares lo contraindiquen o salvo que su situación clínica se modifique, haciendo necesario el cambio a la anticoagulación oral. A pesar de ello, los profesionales sanitarios —y sobre todo los pacientes— solemos estar más preocupados por las terapias hipolipemiante y antihipertensiva —con el fin de tener controlados “el colesterol (bueno y malo)” y “la tensión” — que por la terapia antiagregante.

En cualquiera de las indicaciones clínicas, el antiagregante de elección es el ácido acetilsalicílico (AAS), puesto que es el que presenta el mejor balance entre eficacia y seguridad, y sólo estaría justificado el empleo crónico del clopidogrel en aquellos pacientes alérgicos al AAS. Se debe recordar, además, que la asociación de un IBP al tratamiento con AAS presenta un menor riesgo de sangrado gastrointestinal que el tratamiento con clopidogrel. Y que el prasugrel, aunque ligeramente más eficaz que clopidogrel tras el síndrome coronario agudo, se asocia a un mayor riesgo de hemorragia.

En el caso concreto de la enfermedad coronaria, y tras un síndrome coronario agudo (SCA), puede ser necesario recurrir a la doble antiagregación. El régimen más habitual es el que combina el tratamiento crónico con AAS con el tratamiento con clopidogrel por un período de tiempo limitado, generalmente no superior al año. Es imprescindible que conozcamos el período más adecuado para la doble antiagregación en cada situación clínica particular, para conseguir el máximo beneficio y evitar en lo posible exponer al paciente innecesariamente al riesgo incrementado de hemorragia.

En un estudio realizado en el área sanitaria de Mallorca con aquellos pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio (IAM) en la historia clínica de e-SIAP, entre mayo de 2004 y mayo de 2009, que tuviesen un registro informático del tratamiento farmacológico (382 pacientes en total), se observó que sólo en el 93,7% de los casos se les prescribió terapia antiagregante. Es decir, un 6,3% de los pacientes seleccionados con IAM no recibieron terapia antiplaquetaria, a pesar de ser una medida terapéutica imprescindible en personas que han sufrido un infarto. El porcentaje de pacientes que seguían antiagregados descendía hasta el 96,1% a los dos años del IAM y al 84,4% a los tres años.

Por el contrario, de los pacientes que estaban tratados con doble antiagregación, el 49,1% había sufrido el infarto hacía menos de un año, el 32,7% de los pacientes lo había sufrido hacía dos años y el 19,8% de los pacientes lo había sufrido tres años atrás. En los dos últimos casos, se trata de períodos de tratamiento excesivos que sólo consiguen que los pacientes estén sometidos a un riesgo hemorrágico innecesario.

En vista de los resultados observados, y de la reciente autorización a los médicos de atención primaria del ib-salut para que puedan solicitar la renovación del visado de copidogrel una vez iniciado el tratamiento por un médico hospitalario, creemos conveniente recordar las recomendaciones generales para la doble antiagregación con AAS más clopidogrel como prevención secundaria en los pacientes con historia de enfermedad coronaria. Teniendo presente que, en los casos particulares de pacientes con alto riesgo de sangrado u otras circunstancias particulares, puede ser necesario mantener la doble antiagregación durante un tiempo diferente al recogido en la tabla:

Tras un SCA, las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan la doble antiagregación manteniendo el clopidogrel durante un año —tanto si se trata de un SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) como si es un SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST)—, salvo que el riesgo de sangrado del paciente sea tan elevado que no compense los posibles beneficios.

Existe controversia sobre la duración más apropiada de la doble antiagregación en aquellos casos de SCA en los que se realiza una intervención coronaria percutánea, particularmente tras la colocación de un stent liberador de fármacos. Algunos autores sugieren mantener la terapia doble durante 15 meses, sobre todo en aquellos pacientes con alto riesgo de reestenosis tardía. Sin embargo, en el análisis combinado de dos ensayos clínicos recientemente publicado (2.701 pacientes portadores de stents farmacoactivos tratados durante un año con AAS más clopidogrel), la extensión de la doble antiagregación más allá de 12 meses no mejora los resultados (reducción del IAM y muerte de origen cardiovascular) frente a la continuación de la antiagregación con AAS en monoterapia tras el año de doble terapia. Tenéis un excelente resumen de este artículo aquí.

Por tanto, la continuación de la doble antiagregación más allá de un año en los pacientes portadores de stents farmacoactivos no debe ser una medida generalizada, sino que debe individualizarse en función del riesgo de reestenosis y de sangrado de cada paciente particular.

Dos metánalisis recientes no logran despejar las dudas sobre los beneficios clínicos del uso “off label” del factor VII activado recombinante, pero sí sobre el mayor riesgo de tromboembolismo arterial

El factor VIIa recombinante es un fármaco empleado en el medio hospitalario —por vía intravenosa— en situaciones de sangrado masivo y/o persistente. Promueve la hemostasia gracias a su participación en el inicio de la cascada de la coagulación.

Las indicaciones clínicas en las que está autorizado —recogidas en su ficha técnica— son el tratamiento de episodios hemorrágicos y la prevención de hemorragias cuando los siguientes grupos de pacientes son sometidos a cirugía o a procedimientos invasivos: pacientes con hemofilia congénita que presentan inhibidores de los factores de coagulación VIII o IX, pacientes con hemofilia congénita que se espera que tengan una respuesta anamnésica alta a la administración de factor VIII o factor IX, pacientes con hemofilia adquirida, pacientes con deficiencia congénita de factor VII y pacientes con trombastenia de Glanzmann con anticuerpos a GP IIb-IIIa y/o HLA y con rechazo previo o presente a transfusiones de plaquetas.

Pero desde su aparición en el mercado, el factor VIIa recombinante también se viene utilizando frecuentemente en condiciones “off label” —es decir, diferentes de las autorizadas— en casos de hemorragias graves con riesgo vital inminente que no responden al tratamiento y medidas clínicas habituales (hemorragia intracraneal no traumática, politraumatizados graves que requieren transfusiones masivas, hemorragia posparto incontrolable, posoperatorio de cirugía hepática o de prostatectomía, etc.) a pesar de que no hay evidencia científica relevante que demuestre que el balance beneficio-riesgo de este tratamiento sea favorable. El mayor beneficio esperable en este tipo de situaciones clínicas es una reducción de la mortalidad, mientras que el principal efecto adverso que se le achaca es el incremento de los episodios tromboembólicos.

Por este motivo, diversas agencias de evaluación como la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) han evaluado el papel del factor VIIa recombinante en situaciones “off label” y han concluido que la evidencia científica es inconsistente, por lo que no recomiendan su empleo generalizado en estas situaciones.

Este mes de noviembre se han publicado dos revisiones sistemáticas que investigan la eficacia y la seguridad del factor VIIa recombinante en indicaciones “off label”. El primero de ellos, una actualización de una revisión Cochrane previa, incluye 26 ensayos clínicos: 14 en uso profiláctico (N= 1.137 sujetos) y 12 en el tratamiento de la hemorragia establecida (N= 2.538 sujetos). En el empleo en profilaxis, se encuentran modestos beneficios en la pérdida de volumen sanguíneo, la necesidad de transfusión y el porcentaje de pacientes transfundidos entre los tratados con el fármaco y el grupo placebo, pero no se ponen de manifiesto diferencias en la mortalidad. Cuando se emplea en el tratamiento de la hemorragia, no se encuentran diferencias significativas en ninguno de los resultados entre los pacientes que fueron tratados con el fármaco y los que no lo recibieron. Los autores concluyen que el estudio no despeja las dudas acerca de los beneficios clínicos del factor VIIa recombinante en los pacientes no hemofílicos y que, por tanto, no se puede recomendar su uso rutinario en estas situaciones y, como consiguiente, que su empleo debería restringirse al contexto de la investigación clínica.

Por el contrario, en el segundo estudio —patrocinado por el laboratorio propietario del fármaco— sí se aclara la incertidumbre sobre los problemas de seguridad. En él se analizan los datos de 35 ensayos clínicos controlados con placebo (4.468 sujetos) y se encuentra que los pacientes tratados con el fármaco sufren una mayor proporción de eventos tromboembólicos arteriales (coronarios, cerebrovasculares y otros) que los pacientes del grupo placebo: 5,5% frente a 3,2% (IC95% 1,20 a 2,36, p= 0,003). No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia del tromboembolismo venoso.

A este desfavorable balance beneficio-riesgo puesto de manifiesto con los metanálisis descritos anteriormente, se une la enorme variabilidad en el empleo de esta terapia entre los distintos centros hospitalarios y regiones geográficas, situación descrita en este estudio realizado en Australia y Nueva Zelanda, pero cuyos resultados —muy probablemente— sean extrapolables a nuestro país. Se hace por tanto necesario elaborar protocolos de uso comunes a todos los hospitales y regiones sanitarias de un mismo sistema sanitario y generar registros clínicos de los casos, que permitieran realizar un seguimiento de los resultados obtenidos y generar así mayor conocimiento sobre la efectividad del factor VIIa recombinante en las indicaciones no autorizadas.

Colchicina: de viejo alcaloide del “azafrán silvestre” a nueva autorización de la FDA

La colchicina es un alcaloide obtenido de la semilla y el bulbo del Colchicum autumnale L., una planta herbácea denominada “azafrán silvestre” que crece en estado salvaje en los prados húmedos de Europa. La droga ya fue empleada por los bizantinos en el siglo V y también por los árabes aunque, debido a su elevada toxicidad, su uso en medicina se abandonó posteriormente. En el siglo XVII fue reintroducida en Europa para el tratamiento de la gota.

Las dos especialidades farmacéuticas disponibles en España —gránulos de 1 mg y comprimidos de 0,5 mg— fueron comercializadas en 1960 y 1969 respectivamente, época en la que las condiciones de autorización de los medicamentos eran muy diferentes a las actuales. En ese momento, ni tan siquiera se había publicado un ensayo clínico de la colchicina en el tratamiento de la gota y, consecuentemente, tampoco se habían establecido las condiciones de uso más apropiadas. Reflejo de esta circunstancia es el hecho de que, a día de hoy, estos medicamentos no disponen de ficha técnica en el repositorio de fichas técnicas de la AEMPS.

En la actualidad, la colchicina es una alternativa a los AINE o a los glucocorticoides en el tratamiento del ataque agudo de gota y se puede emplear en la profilaxis tras una crisis durante al menos seis meses. La posología empleada en las crisis es variable, pero tradicionalmente se admitía la posibilidad de alcanzar los 6 mg totales el primer día de tratamiento, para ir reduciéndolos en los días posteriores. En la profilaxis tras un primer ataque de gota, se recomendaba no sobrepasar los 2 mg diarios.

El primer ensayo con el fármaco —publicado en 1987— comparó, en 43 pacientes con una crisis de gota, la pauta de una dosis inicial de colchicina de 1 mg, seguida de 0,5 mg cada 2 horas hasta que hubiese respuesta completa o toxicidad con placebo, objetivándose una mayor reducción del dolor durante las primeras 48 horas en los pacientes que habían recibido colchicina. Las reacciones adversas fueron habituales y todos los pacientes tratados con el fármaco presentaron diarrea y/o vómitos.

La toxicidad gastrointestinal es la más frecuente. En los casos graves aparecen además convulsiones, rabdomiólisis, supresión de la medula ósea, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia multiorgánica. Se han notificado casos de intoxicación con resultado de muerte. Esta elevada toxicidad es originada por el estrecho margen terapéutico de la colchicina, que también es causa de interacciones potencialmente graves, particularmente con claritromicina. Los pacientes con edad avanzada o con insuficiencia renal o hepática tienen más riesgo de toxicidad grave.

Recientemente se ha publicado un ensayo clínico que emplea dosis bajas del fármaco frente a la pauta habitual hasta el momento: 1,2 mg iniciales seguidos de 0,6 mg una hora después (dosis total de 1,8 mg) frente a 1,2 mg iniciales seguidos de 0,6 mg cada hora durante seis horas (dosis total de 4,8 mg): a las 24 horas se alcanza una disminución del dolor a la mitad en el 38% y 33% de los pacientes. Como se esperaba, los efectos adversos gastrointestinales son menos frecuentes en los pacientes tratados con las dosis bajas (26% frente a 77%).

En sintonía con este estudio, el NPS australiano recomendaba en mayo de este año el tratamiento de las crisis de gota con de 1 mg inicial de colchicina seguido de 0,5 mg una hora después (dosis máxima de 1,5 mg por curso de tratamiento) y no repetir el tratamiento hasta como mínimo tres días después.

La notificación al Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso Humano (SEFV-H) de varios casos de sobredosis accidental por colchicina motivó la emisión de una nota de seguridad de la AEMPS este verano en la que, entre otras recomendaciones, se indica que no se deben superar los 2 mg de colchicina en primer día tras un ataque agudo de gota y que el tratamiento se puede mantener hasta cuatro días seguidos, pero sin superar la dosis total acumulada de 6 mg. Se debe explicar claramente al paciente la pauta posológica con el fin de evitar errores en la dosificación.

Siendo como es la colchicina un clásico de la Farmacopea, se da la circunstancia de que los medicamentos que la contienen nunca habían sido autorizados en EEUU por la FDA. Esta peculiaridad fue aprovechada por una “avispada” compañía farmacéutica que solicitó el registro a la agencia reguladora norteamericana basándose en el ensayo clínico a dosis bajas mencionado anteriormente y obtuvo una autorización de comercialización en el año 2009 con un período de exclusividad en el mercado de tres años. Este hecho fue denunciado en el New England Journal of Medicine, informando que la compañía propietaria de la marca autorizada había subido el precio de la dosis de 0,6 mg de colchicina de 0,09 dólares a 4,85 dólares y criticando la política de incentivación al desarrollo de nuevos medicamentos de la FDA. En un número posterior de la revista, la FDA responde que se limita a cumplir las leyes aprobadas en el Congreso americano y que el ensayo clínico realizado con el medicamento ha servido para demostrar el mejor balance beneficio-riesgo de dosis más reducidas que las empleadas hace unos años. Este septiembre, la FDA ordenaba en un comunicado la retirada de los medicamentos que contienen colchicina diferentes a la marca autorizada el año pasado, con el fin de garantizar la exclusividad de comercialización.

La polémica está servida: ¿es ético conceder privilegios comerciales a una compañía farmacéutica que no aporta una nueva molécula pero sí genera conocimiento derivado de la investigación clínica? ¿o sólo se debe incentivar a aquellas empresas que ponen en el mercado medicamentos capaces de mejorar sustancialmente los resultados del tratamiento farmacológico de una enfermedad?

Dónde buscar información farmacoterapéutica en internet: recursos de “El Comprimido”

Desde la aparición de internet, este medio se ha convertido en una fuente importantísima de información, incluida la de tipo científico-sanitario, ya que facilita la difusión del conocimiento dentro del marco accesible, activo y participativo que permite la red.

Aunque —como con todo lo que circula por la red— es imprescindible separar el grano de la paja, ciertos recursos de internet contienen información de calidad y basada en la evidencia científica. Parte de esta información no es localizable a través de las bases de datos biomédicas tradicionales, por lo que se ha bautizado como “evidencia gris”, en la misma línea que la denominada “literatura gris”.

Desde El Comprimido siempre hemos procurado facilitar el acceso de los profesionales del Servei de Salut a recursos de internet que ofrecen información farmacoterapéutica perteneciente a esta “evidencia gris” y que cumplen los requisistos de calidad, objetividad y rigurosidad, e independencia de los intereses promocionales. Así, desde la página web de elcomprimido.com se puede acceder a otras web, blogs y buscadores en los que se pueden localizar documentos que sintetizan los conocimientos más novedosos y controvertidos de la farmacoterapia y en los se emiten recomendaciones encaminadas a promover el uso adecuado de los medicamentos.

También hemos difundido la existencia de estos recursos y de la web entre nuestros profesionales a través de programas docentes. Os dejamos una presentación empleada en un taller organizado por la gerencia de atención primaria de Mallorca en mayo de 2009. Ha sufrido una pequeña variación y es que en ese momento no hubiésemos podido incluir la diapositiva número 34. Es un añadido. Ahora, por suerte, además de la web disponemos de un blog. Confiamos en que esta nueva vía de comunicación haga más accesible, atractiva y útil la información independiente sobre medicamentos que se encuentra al otro lado de un clic del ratón.

Búsqueda de información farmacoterapéutica en internet

View more presentations from Elcomprimido.

Dosificación de AINE y paracetamol: cuanto más… ¡peor!

En la vida diaria, frecuentemente aplicamos la máxima de “cuanto más, mejor”. Los profesionales sanitarios también trasladamos esta actitud a la actividad clínica —más pruebas complementarias, más prevención, más seguimiento, más medicación— en algunas ocasiones de forma acertada y en otras de una manera escandalosamente imprudente.

Una de las actitudes inapropiadas, relacionada con ese afán por el exceso, es el empleo sistemático de dosis elevadas de los analgésicos más empleados en clínica: los AINE y el paracetamol. Nos da igual si el paciente pesa 60 kg o 90 kg, si tiene 25 o 75 años y si el efecto analgésico va encaminado a resolver un dolor menstrual, una tendinitis o el dolor asociado a una gonartrosis. El caso es que iniciamos los tratamientos con 600 mg de ibuprofeno, 500 mg de naproxeno o 1 g de paracetamol —casi siempre cada ocho horas— sin valorar primero la posibilidad de que el dolor del paciente pudiese ser controlado con una dosis más baja o con una menor frecuencia de administración.

Si analizamos las presentaciones orales de ibuprofeno, naproxeno y paracetamol empleadas en las Islas Baleares (número anual de envases en la prescripción ambulatoria; fuente: base de datos de facturación de recetas del Servei de Salut, entre septiembre de 2009 y agosto de 2010) podemos observar que, con diferencia, las presentaciones de mayor dosis son las más prescritas.

Con frecuencia empleamos dosis elevadas de los AINE, tanto si nos encontramos ante una enfermedad con un componente inflamatorio importante como si se trata únicamente de mitigar el dolor. Sin embargo, es muy importante seleccionar la posología adecuada para cada paciente ya que, en general, la toxicidad de estos medicamentos es dependiente de la dosis, en particular la de tipo gastrointestinal. Nos lo cuenta aquí Vicente Baos.

La cantidad diaria recomendada de ibuprofeno es de 1.200 mg, puesto que es la que no se asocia con un incremento del riesgo aterotrombótico. Esta cantidad se alcanza al prescribir 400 mg cada 8 horas. Si empleamos la dosis de 600 mg, es probable que acabemos pautándola también cada 8 horas —en lugar de cada 12 horas— para evitar periodos temporales sin eficacia analgésica, lo que supondría administrar 1.800 mg diarios.

En el caso del naproxeno, la posología de 500 mg cada 8 horas sólo se debe utilizar durante dos semanas como máximo y en pacientes que toleren bien dosis menores y sin antecedentes de enfermedad gastrointestinal, tal y como indica su ficha técnica. En cuanto al riesgo cardiovascular, presenta ventajas frente a otras alternativas terapéuticas menos seguras, como los Coxibs, recomendándose no superar dosis de 1.000 mg/día. La presentación más empleada de naproxeno —500 mg— administrada cada 12 horas ya implica alcanzar esa dosis diaria, por lo que debemos recordar que la presentación de 250 mg también está disponible en el mercado y puede ser una buena opción en muchos pacientes.

El caso del paracetamol es similar. Los comprimidos de 1 g se pusieron de moda en el momento en que apareció en el mercado la famosa marca “efervescente” que todos conocemos. A partir de ese momento, dejamos de emplear las dosis de 500 mg o 650 mg —alternativas válidas en muchos casos— para lanzarnos a los brazos del gramo de paracetamol. Rafa Bravo ya nos advertía hace unos años en su blog de los peligros de esta moda, que atribuía a una mala interpretación de la guía de artrosis de la Liga Europa de Reumatología. A diferencia de la guía europea, la del Colegio Americano de Reumatología advierte de la importancia de no superar los 4 g diarios. No obstante, nos parece que incluso los 4 g son excesivos para muchos pacientes, ya que el uso reiterado de esta cantidad se ha asociado con afectación hepática, manifestada como elevación significativa de las transaminasas.

En relación con este problema, la FDA —en un intento de poner en marcha iniciativas encaminadas a disminuir el número de fallecimientos por intoxicación con paracetamol en los EEUU— reunió en 2009 a un grupo de expertos, que consideraron que la cantidad diaria de 4 g diarios era excesiva para ciertos grupos poblacionales ya que estaba asociada con un incremento de la hepatotoxicidad y cuyas recomendaciones fueron reducir la dosis comercial de paracetamol a 650 mg como máximo y eliminar del mercado las combinaciones de paracetamol con opiodes a dosis fijas.

En este contexto, la revista JAMA nos contaba la semana pasada que la FDA ha puesto en marcha un programa de “uso seguro de los analgésicos en ancianos con dolor crónico” dentro de su estrategia de “uso seguro de los medicamentos”, encaminada a reducir la incidencia de reacciones adversas provocadas por estos medicamentos. No conocemos ninguna iniciativa similar puesta en marcha en nuestro país. No obstante, como profesionales de la salud, podemos contribuir de forma individual a un mejor uso de los AINE y del paracetamol, con especial hincapié en los ancianos, dejando de aplicar la máxima de “cuanto más, mejor” y pasando a seguir la recomendación de emplearlos a la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible.

Ingresos hospitalarios causados por reacciones adversas a medicamentos: ¿valoramos la seguridad a la hora de prescribir un medicamento o solo pensamos en la eficacia?

Aunque están pensados para curar, los medicamentos constituyen una causa de morbimortalidad muy significativa, de tal modo que una proporción importante de los ingresos hospitalarios están relacionados con la terapia farmacológica.

En uno de los primeros estudios realizados en España en relación con esta problemática, se encontró que una proporción importante de los hospitalizaciones —hasta un 11,9% de los ingresos desde Urgencias— están causados por problemas relacionados con la medicación (PRM). La denominación de PRM incluye tanto las reacciones adversas como los efectos no deseados de los medicamentos debidos a errores de medicación y a otras causas. Estos últimos son consecuencia de un uso inapropiado de la farmacoterapia y, por tanto, teóricamente prevenibles con estrategias encaminadas a promover la seguridad en el uso de los medicamentos y con campañas de educación sanitaria dirigidas a la población.

La OMS define las reacciones adversas a medicamentos (RAM) como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas. La denominación de RAM es más restrictiva que la de PRM y, en general, se considera que es relativa a las características intrínsecas del fármaco y que su aparición es impredecible.

Este mes se ha publicado un estudio que tenía como objetivo cuantificar los ingresos causados por RAM en los hospitales españoles entre los años 2001 y 2006 y que procedemos a resumir:

Método: los autores obtuvieron los datos del CMBD hospitalario nacional, mantenido por el Ministerio de Sanidad, que cubre el 95% de los hospitales del estado español. Seleccionaron los ingresos correspondientes a los códigos ICD-9-CM relacionados con las RAM y calcularon la proporción de hospitalizaciones anuales originadas por esta causa.

Resultados: durante el periodo de estudio, 350.835 personas ingresaron en los hospitales españoles por RAM, lo que supone el 1,69% de las hospitalizaciones de urgencia. El 5,64% de estos pacientes (19.734 sujetos) fallecieron durante el ingreso. La proporción fue mayor entre los pacientes mayores de 56 años. Los medicamentos implicados más frecuentemente en las hospitalizaciones por RAM fueron los antineoplásicos, los inmunosupresores, los medicamentos relacionados con el sistema corticoadrenal, los anticoagulantes y los antibióticos. Durante esos seis años, se estima que estas hospitalizaciones originaron un gasto de 1.533 millones de euros.

Limitaciones: el procedimiento de codificación en el CMBD hospitalario puede dar lugar a una diferente interpretación entre profesionales de lo que es una RAM y su relación con la situación clínica del paciente. El Sistema Español de Farmacovigilancia ha descrito una infranotificación de los diagnósticos ligados a RAM en las historias clínicas y el CMBD hospitalarios, por lo que muy probablemente este estudio obtenga unos resultados inferiores a lo que ocurre en realidad.

Conclusiones: las RAM son una importante causa de hospitalización en nuestro medio y, como consecuencia, consumen una elevada cantidad de recursos sanitarios.

Es posible que hasta este momento fuésemos desconocedores del problema ya que, en nuestro afán por dar respuesta a los problemas de salud de nuestros pacientes, tendemos a emplear los medicamentos pensando únicamente en sus beneficios y olvidándonos de sus posibles reacciones adversas. Olvidándonos, en definitiva, de la máxima hipocrática del “primum non nocere”.

A vueltas con las quinolonas: nueva guía de la SEPAR sobre la neumonía adquirida en la comunidad

Gracias a ilustres “twitteros” nos hemos enterado de que se acaba de publicar la nueva guía de la SEPAR sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Ha venido acompañada de polémica —al menos en lo que respecta al tratamiento ambulatorio— puesto que el grupo de enfermedades infecciosas de la SemFYC ha publicado una nota al respecto en la que se afirma que las recomendaciones de la SEPAR podrían promover el uso indebido de los antibióticos, especialmente de las quinolonas y las cefalosporinas.

En El Comprimido estamos sensibilizados con la problemática del uso inadecuado de las quinolonas después de la publicación de nuestro boletín número 19, en el que se abordaba este asunto. El uso de estos antibióticos se ha asociado con el rápido desarrollo de resistencias, no solo a este grupo sino también a otros, y es especialmente preocupante la relación entre el uso de fluorquinolonas y el aumento de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y el aumento de la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM).

La guía de la SEPAR propone como tratamiento farmacológico ambulatorio de la NAC indistintamente una fluorquinolona —moxifloxacino o levofloxacino— o la combinación de un macrólido —azitromicina o claritromicina— más amoxicilina o amoxi-clavulánico o cefditoreno. Por suerte, ya no recomienda la telitromicina, como sí lo hacía en la versión de 2005.

La evidencia científica nos dice que la administración de la combinación de un beta-lactámico más un macrólido o la administración de una quinolona en monoterapia tienen la misma eficacia clínica. Por ello, las últimas recomendaciones (2007) de la IDSA y de la ATS —sociedades americanas de enfermedades infecciosas y de enfermedades respiratorias— sobre el tratamiento de las neumonías, catalogan con el mismo nivel de evidencia la utilización de quinolonas o de beta-lactámicos más macrólidos. Es decir, teóricamente y sin considerar las resistencias microbianas locales, se podría recomendar como tratamiento empírico de la NAC la asociación de amoxicilina o amoxi-clavulánico más claritromicina o azitromicina o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia.

No obstante, la situación epidemiológica y el nivel de resistencias de las cepas de neumococo a las quinolonas y a los beta-lactámicos en España es muy diferente a la situación en los Estados Unidos. Por ello, las recomendaciones americanas no son directamente extrapolables a nuestro país y, en nuestro caso, los beta-lactámicos deben ser considerados como el tratamiento empírico de elección.

Esta selección preferente de los beta-lactámicos se refuerza por el hecho de que, en estudios publicados recientemente sobre resistencias de los patógenos comunitarios respiratorios en nuestro país, se observa una drástica reducción de las resistencias, especialmente del neumococo, a las penicilinas y resto de beta-lactámicos (menos del 1% de los neumococos son resistentes en la actualidad a la penicilina parenteral/oral).

Por tanto, parece razonable que en los casos de neumonías leves o moderadas y de neumonías demostradas por neumococo se empleen antibióticos con un espectro más reducido que el de las fluorquinolonas, con un precio más barato y con menos inductores de resistencias, reservando las fluorquinolonas para aquellos casos en los que no exista otro antimicrobiano valido.

Todo lo comentado, coincide con las recomendaciones del capítulo de Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos de la GFIB que, aunque publicado en el año 2008, sigue plenamente vigente. Dichas recomendaciones se pueden resumir en:

• Los beta-lactámicos son el tratamiento empírico de primera elección en la NAC no grave que no precisa hospitalización, debiéndose emplear 1 g de amoxicilina cada 8 horas.
• En pacientes mayores de 65 años o ante la sospecha de infección por H. Influenzae se recomienda la utilización de amoxi-clavulánico a dosis elevadas de amoxicilina.
• Las quinolonas son el tratamiento empírico de segunda elección: en pacientes alérgicos a penicilinas, en las neumonías que requieran ingreso, en caso de tratamiento reciente con beta-lactámicos o si existen criterios de sospecha de infección por Pseudomonas.