Altellus® es una jeringa precargada de adrenalina en forma de autoinyector indicado en el tratamiento de emergencia del shock anafiláctico o de reacciones alérgicas graves. Se encuentra disponible en dos presentaciones, una para niños y otra para adultos. La dosis que se inyecta de forma automática es de 0,15mg o 0,3 mg de adrenalina respectivamente.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha recibido información sobre casos de errores en la administración de este medicamento en Europa, que han tenido consecuencias graves para el paciente debido a la falta de eficacia del medicamento por no administrarse correctamente. Al analizar estos errores se detecta que el dibujo de la etiqueta del autoinyector puede inducir a confusión, por lo que se ha procedido a retirar el medicamento del mercado hasta que el laboratorio farmacéutico mejore la comprensión de la etiqueta actual. Se estima que las nuevas unidades de Altellus® correctamente etiquetadas estarán disponibles en las próximas semanas.
- En caso de identificar a pacientes que dispongan de envases de Altellus® para usar en situaciones de emergencia, informarles sobre la correcta administración del medicamento, que se encuentra claramente especificada en el prospecto (presentación infantil y presentación de adultos).
- Desde las oficinas de farmacia no se deberán dispensar nuevas unidades del medicamento hasta que se disponga de las mismas con el etiquetado correcto.
El estreñimiento es un efecto adverso producido frecuentemente por los opioides y por ello los pacientes terminales en los que se emplea este tipo de analgesia deben recibir laxantes. Las guías recomiendan adelantarse a la aparición del estreñimiento y combinar laxantes estimulantes, como los senósidos, con osmóticos como la lactulosa. Si con los laxantes habituales no se obtiene respuesta, no queda más remedio que recurrir a un supositorio de glicerina, un enema evacuante o a la extracción manual de las heces.
Desde el verano del año pasado, disponemos de un nuevo medicamento para esta indicación. Se trata de metilnaltrexona, un antagonista de los receptores opioides mu periféricos que actúa en el tracto gastrointestinal sin alterar el efecto analgésico de los opioides en el sistema nervioso central al no atravesar la barrera hematoencefálica.
Su indicación autorizada es el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo, cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente. Se administra por vía subcutánea, en el abdomen, muslo o brazo, añadido al tratamiento laxante habitual. La dosis recomendada es de 8 mg para los pacientes que pesen entre 38-61 kg y 12 mg si el peso está entre 62-114 kg; en ambos casos cada 48 horas según se necesite (máximo una dosis cada 24 horas). Para el resto de pacientes, la dosis es de 0,15 mg/kg.
Para conocer datos de eficacia y seguridad de metilnaltrexona, hemos seleccionado la evaluación realizada por el Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi, que publica sus informes conjuntamente con grupos evaluadores de otras comunidades autónomas en lo que han bautizado como Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos.
La eficacia de la metilnaltrexona se ha evaluado en dos ensayos clínicos controlados con placebo. En ellos, los pacientes recibían dosis estables de opioides y laxantes, sin que presentasen ninguna deposición en las últimas 48 horas o bien menos de tres deposiciones durante la última semana. Las variables principales de los ensayos fueron el porcentaje de pacientes con deposición sin laxantes de rescate (enema o supositorio) a las cuatro horas de la administración de metilnaltrexona y el porcentaje de pacientes con deposición en las siguientes cuatro horas tras la segunda, tercera o cuarta dosis.
En el primer ensayo, con 154 pacientes, se empleó una dosis única de metilnaltrexona añadida a los laxantes habituales, que logró deposiciones a las cuatro horas de su administración en aproximadamente el 60% de los pacientes frente al 14% de los tratados con placebo.
En el segundo ensayo, con 133 pacientes, se administró metilnaltrexona a días alternos durante dos semanas: el fármaco produjo una deposición durante las cuatro horas tras su administración en el 48% de los pacientes mientras que el placebo resultó eficaz en el 15%.
Hay que destacar que únicamente se han realizado estos dos ensayos, de pequeño tamaño y de solo dos semanas de duración, por lo que se desconoce si el uso prolongado con metilnaltrexona es eficaz, si afecta a la analgesia o si causa efectos adversos desconocidos.
En cuanto a su seguridad, la información es muy limitada: en los ensayos, los efectos adversos más frecuentes fueron los gastrointestinales y los que afectaron al sistema nervioso: dolor abdominal (28,5%), flatulencia (13,3%), náuseas (11,5%), mareos (7,3%) y diarrea (5,5%). No se conocen datos de seguridad más allá de tres meses. Se han identificado riesgos potenciales como: uso fuera de indicación (en tratamiento con opioides para dolores crónicos distintos al dolor en el paciente terminal), uso junto con sustancias de abuso para evitar efectos adversos de opioides y riesgo de administración errónea del medicamento (utilizar una vía parenteral distinta a la subcutánea).
El coste del tratamiento con metilnaltrexona es muy superior al coste del tratamiento con los laxantes habituales.
El informe concluye que metilnaltrexona puede ser de utilidad en alguna situación clínica y /o grupo de pacientes concreto.
El tratamiento farmacológico de mantenimiento del asma debe ser escalonado, en función de la gravedad del cuadro clínico. Los fármacos empleados en la actualidad en este contexto son los glucocorticoides inhalados, los beta-adrenérgicos inhalados y los antileucotrienos orales.
En el caso del asma infantil, la aparición del montelukast hace unos diez años vino acompañada de un gran éxito de ventas, gracias a la potente campaña promocional y la buena aceptación de la vía oral frente a la inhalada —en muchos casos, con cámara— de los glucocorticoides. Tanto, que llegó a desplazar una parte importante de la prescripción de estos últimos.
Sin embargo, los antileucotrienos en monoterapia son menos eficaces que una dosis moderada de glucocorticoide inhalado (400 mcg/día de dipropionato de beclometasona o equivalente) y en terapia combinada con un glucocorticoide inhalado son menos eficaces que estos combinados con un beta-adrenérgico de larga duración. Además, la FDA ha alertado sobre la aparición de efectos adversos de tipo neuropsiquiátrico en los niños tratados con estos medicamentos que incluyen agitación, agresión, ansiedad, alteraciones del sueño y alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, inquietud, pensamientos y comportamientos suicidas (incluyendo el suicidio) y temblor. Por este peor balance beneficio/riesgo deben ser medicamentos de segunda elección tras los glucocorticoides inhalados. Una excelente revisión de los antileucotrienos en la terapéutica infantil la podemos encontrar en un Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra publicado el año pasado.
Así, en el Plan de asma infantil de las Islas Baleares (PAIB) se recoge que en el asma episódica frecuente los glucocorticoides inhalados son el tratamiento de elección en niños mayores de cuatro años y que los antileucotrienos únicamente se sitúan al mismo nivel que los glucocorticoides inhalados en los pacientes menores de cuatro años, por la facilidad de uso que ofrece la vía oral en niños muy pequeños. De igual forma, en el asma persistente moderada y el asma persistente grave de niños mayores de cuatro años que necesitan recurrir a un segundo escalón terapéutico, es de elección asociar al glucocorticoide un beta-adrenérgico de larga duración inhalado y sólo en niños menores de cuatro años se admite la asociación del glucocorticoide con un antileucotrieno.
Siguiendo las recomendaciones del PAIB, en el año 2009 se incorporó a los contratos de gestión de atención primaria del Servei de Salut un indicador de calidad de prescripción relacionado con la prescripción de antileucotrienos en pediatría. Esta medida ha dado sus frutos ya que, por el momento, se ha conseguido invertir el consumo de antileucotrienos y glucocorticoides orales en población infantil y que estos últimos hayan sido los más prescritos durante el invierno de 2009-2010 en las Islas Baleares (fuente: base de datos de facturación de recetas del ib-salut, prescripción de pediatría de atención primaria).
Los bifosfonatos son los fármacos de elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y así se recoge en el capítulo de la GFIB publicado hace un año; también lo son en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides y en la osteoporosis del varón.
La eficacia de estos medicamentos en la prevención de las fracturas por fragilidad es más bien modesta, mientras que su perfil de seguridad —sobre todo en lo que respecta a los efectos adversos a largo plazo— plantea serias dudas. Los efectos adversos más frecuentes de los fármacos orales son los gastrointestinales: nauseas, dispepsia, dolor abdominal, erosión esofágica. Por su parte, los intravenosos pueden producir fiebre, síntoma pseudogripal, reacciones en el punto de inyección y daño renal. También se conocen otros efectos adversos graves aunque menos frecuentes, como la osteonecrosis mandibular, los trastornos inflamatorios oculares y la fibrilación auricular.
Pero a estos efectos adversos conocidos, se les unen nuevos datos que cuestionan el efecto a largo plazo de los bifosfonatos sobre el hueso. En 2008, la FDA emitía una nota en la que alertaba de casos de dolor musculoesquelético grave en pacientes con osteoporosis tratados con estos medicamentos; el dolor podía aparecer tras días, meses e incluso años después de haber iniciado el tratamiento. Nos lo cuentan también aquí.
Este mes, la FDA y el sistema de vigilancia canadiense han emitido sendas notas en las que establecen una relación entre el tratamiento con bifosfonatos y la aparición de fracturas atípicas de fémur en pacientes con osteoporosis. Este tipo de fracturas de la diáfisis proximal de fémur o subtrocanterianas son muy poco frecuentes, pero se han observado en pacientes que han estado en tratamiento con estos fármacos durante largos períodos de tiempo y se ha descrito que es frecuente que vayan precedidas de dolor en el muslo afectado. La FDA ha obligado a las empresas que comercializan estos medicamentos a que incluyan esta información como advertencia en la ficha técnica, el prospecto y el material de acondicionamiento de los mismos.
Dado que las fracturas parecen estar relacionadas con la duración del tratamiento, una de las recomendaciones que la FDA hace a los profesionales sanitarios es que valoren periódicamente la necesidad de continuar los tratamientos con bifosfonatos, principalmente en aquellos pacientes que llevan más de cinco años tomando el medicamento. Esta cifra de los cinco años posiblemente sea debida a los hallazgos del ensayo FLEX con alendronato, en el que no se observa ningún beneficio en la reducción de las fracturas en las mujeres que mantienen el tratamiento más allá de cinco años en relación con aquellas que lo suspenden en ese momento. Estos indicios de ausencia de beneficio y de posibles riesgos de los tratamientos a largo plazo obligan a reevaluar periódicamente la continuidad de los mismos y a evitar la “cronificación”.
La FDA tiene en marcha una revisión de este grupo farmacológico con el fin de evaluar toda la información acerca de la efectividad y la seguridad a largo plazo y poder así determinar la duración óptima del tratamiento. En el resumen de la reunión del CHMP de la EMA de los días 20 a 23 de septiembre, nos enterábamos de que la agencia europea también tiene previsto revisar los datos sobre los casos de fracturas atípicas y analizar su repercusión en el balance beneficio/riesgo de estos medicamentos, aunque por el momento aún no se ha pronunciado.
Ante estos nuevos datos de seguridad debemos preguntarnos si estamos tratando sólo a los pacientes en los que el beneficio supera los riesgos. Los beneficios vienen dados siempre en forma de reducción de las fracturas por fragilidad y —al igual que pasa con todos los abordajes preventivos— los pacientes con mayor riesgo de sufrirlas son los que más se benefician del tratamiento. Contamos con herramientas que nos permiten calcular este riesgo y seleccionar así los pacientes candidatos a recibir tratamiento farmacológico. Sin embargo, estudios recientes realizados en nuestro país (Amaya y cols.; de Felipe y cols.) ponen de manifiesto que la adecuación de la prescripción de los medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis es baja.
Quizás estos nuevos datos de seguridad nos hagan reflexionar y evitemos tratar a aquellos pacientes —en su mayoría mujeres— cuyo riesgo de sufrir una fractura sea pequeño, en las que lo único que conseguimos con el tratamiento es exponerlas a los efectos adversos de los bifosfonatos.
En una entrada anterior, hablábamos de los antidiabéticos no insulínicos que actúan sobre el sistema de las incretinas: exenatida, que pertenece al grupo de los incretín-miméticos, y sitagliptina y vildagliptina, las dos gliptinas disponibles hasta el momento.
Pues bien, otros dos antidiabéticos acaban de ser comercializados o están en vías de salir al mercado: se trata de liraglutida y saxagliptina. Ambos han sido autorizados por la EMA para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 tras demostrar en los ensayos clínicos que reducen la hemoglobina glucosilada, pero por el momento no hay datos de que ninguno reduzca la morbimortalidad asociada a la diabetes.
En estos momentos —en los que todavía colea la retirada de la rosiglitazona por problemas de seguridad cardiovascular— conviene revisar la información sobre la eficacia y seguridad de estos dos nuevos hipoglucemiantes y situarlos en terapéutica. Dado que todavía ninguno de los grupos que elaboran información sobre nuevos medicamentos en nuestro país ha publicado un informe de evaluación sobre liraglutida o saxaglitina, hemos seleccionado los informes publicados por el Newcastle upon Tyne – Regional Drug and Therapeutics Centre, integrado en el sistema centros que elaboran información farmacoterapéutica para el servicio de salud británico.
Liraglutida es un incretín-mimético que —al igual que exenatida— se emplea por vía subcutánea, lo que puede hacer que algunos profesionales la identifiquen con una insulina. Está indicada en biterapia o triterapia (combinada con metformina, una sulfonilurea, metformina más sulfonilurea o metformina más pioglitazona). A diferencia de exenatida, se administra una sola vez al día independientemente de las comidas, característica que, con toda seguridad, será uno de los ejes centrales de su promoción comercial. En los ensayos clínicos —cuya duración no sobrepasa el año—, liraglutida en biterapia o triterapia demuestra reducir la HbA1c en mayor medida que placebo, rosiglitazona, glimepirida, insulina glargina y exenatida.
Los efectos adversos más frecuentes con liraglutida son nauseas, diarrea y vómitos. En los ensayos se produjo algún caso de pancreatitis y de alteraciones tiroideas. En el estudio comparativo con exenatida, ambos fármacos lograron similares reducciones de peso, medido como variable secundaria, pero los efectos adversos con liraglutida tendían a ser más graves que con exenatida. En Reino Unido el coste del tratamiento con liraglutida es superior al del tratamiento con exenatida.
Saxaglitina, como el resto de gliptinas, se administra por vía oral. Su empleo únicamente está indicado en biterapia con metformina, una sulfonilurea o pioglitazona. También requiere de una sola administración diaria, en cualquier momento del día y de forma independiente de las comidas. En los ensayos clínicos, de 24 semanas de duración, saxaglitina en biterapia consigue mayores reducciones de HbA1c que metformina, glibenclamida o pioglitazona en monoterapia. No hay datos comparativos con sitagliptina y vildagliptina. Los efectos adversos más frecuentes descritos en los ensayos para saxagliptina son las infecciones respiratorias y urinarias, gastroenteritis, sinusitis, cefaleas y vómitos.
En lo que respecta a su lugar en la terapéutica de la diabetes tipo 2, ni que decir tiene que ambos son medicamentos de tercera línea —tras metformina y sulfonilureas—, dado que no disponemos de datos de eficacia en la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares de la enfermedad. Pero la lección que debemos aprender tras lo sucedido con rosiglitazona es que lo que nos debe preocupar de los medicamentos de reciente autorización no es tanto la ausencia de información sobre su efectividad real en la práctica clínica sino el gran desconocimiento de su perfil de seguridad a medio y largo plazo. No olvidemos que ante los nuevos medicamentos debemos actuar prudentemente y no dejarnos cautivar por la “novedad”, dejando de emplear fármacos “viejos” con un balance beneficio/riesgo conocido y favorable.
Esta semana se inicia en los hospitales del Servei de Salut la campaña 2010-2011 de vacunación con palivizumab, encaminada a prevenir la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) en determinados grupos poblacionales.
El VRS es la causa más frecuente de infección del tracto respiratorio inferior en la población pediátrica y se estima que más del 95% de los niños sufren la infección antes de los dos años de edad. En la mayor parte de los casos cursa como un cuadro respiratorio sin mayores consecuencias; pero en determinados grupos de riesgo puede provocar una infección respiratoria de mayor gravedad, con necesidad de oxigenoterapia y posibles ingresos en cuidados intensivos a consecuencia de la necesidad de ventilación mecánica. En algunos casos puede resultar mortal.
Aunque el VRS está presente en nuestro medio durante todo el año con baja incidencia, se presenta en epidemias anuales, con una clara predilección por los meses fríos (entre noviembre y abril), al igual que el virus de la gripe.
Desde el año 2000 disponemos de un fármaco encaminado a prevenir la infección por VRS: palivizumab. Se trata de un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado, dirigido contra un epitopo del espacio antigénico A de la proteína de fusión del VRS. Según consta en su ficha técnica, está indicado para la prevención de las enfermedades graves del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalización, producidas por el VRS, en niños nacidos a las 35 semanas o menos de gestación y que tienen menos de seis meses de edad al inicio de la estación VRS, en niños menores de dos años que habían requerido tratamiento de la displasia broncopulmonar durante los últimos seis meses y en menores de dos años de edad con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa.
La dosis recomendada de palivizumab es de 15mg/Kg de peso, administrada una vez al mes por vía intramuscular durante la estación VRS, lo que implica un total de cinco dosis en los niños que inician la vacunación al principio de la estación. El coste del tratamiento completo (cinco dosis) se sitúa en torno a los 3.000 euros para los niños prematuros y puede alcanzar los 6.000 euros en los niños con problemas cardiacos o pulmonares de entre 12 y 24 meses de edad.
Con el fin de determinar los grupos poblacionales que más se pueden beneficiar de la vacunación y promover así la eficiencia en el empleo de este fármaco, todos los años se emiten unas recomendaciones para la campaña de vacunación con palivizumab en los hospitales del Servei de Salut que restringen las indicaciones recogidas en la ficha técnica del medicamento. Las de esta campaña 2010-2011 no difieren esencialmente de las de la campaña anterior y únicamente se han modificado los factores de riesgo a considerar en los prematuros de 32 a 35 semanas de gestación.
La necesidad de que el niño reciba una administración mensual de palivizumab durante el tiempo que dura la estación VRS dificulta el cumplimiento terapéutico. La experiencia nos dice que los padres de los niños con cardiopatía o enfermedad pulmonar —debido a la gravedad de la situación clínica del niño— son más cumplidores, mientras que en el caso de los niños vacunados únicamente por razón de prematuridad —una vez que se van a su domicilio y su situación clínica se normaliza— los padres pueden tener la sensación de que la vacunación no es tan importante y en ocasiones no acuden a vacunar a sus hijos con las últimas dosis del fármaco.
Pero no sólo la vacunación con palivizumab es importante a la hora de prevenir la infección por VRS, sino que las medidas higiénicas son fundamentales para impedir la transmisión del virus y deben reforzarse en los niños vacunados.
Por estos motivos, todos aquellos profesionales implicados en la asistencia sanitaria a estos niños —sean o no los encargados de la vacunación directa— tienen una importante labor en la educación sanitaria de los padres acerca de la importancia de completar el régimen de vacunación hasta el final de la estación VRS y también en la adopción de las medidas higiénicas.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha recibido información sobre casos de errores en la administración de este medicamento en Europa, que han tenido consecuencias graves para el paciente debido a la falta de eficacia del medicamento por no administrarse correctamente. Al analizar estos errores se detecta que el dibujo de la etiqueta del autoinyector puede inducir a confusión, por lo que se ha procedido a retirar el medicamento del mercado hasta que el laboratorio farmacéutico mejore la comprensión de la etiqueta actual. Se estima que las nuevas unidades de Altellus® correctamente etiquetadas estarán disponibles en las próximas semanas.
