Disease mongering

¿Medicalización de la vida? ¿Exageración o invención de enfermedades? El pasado mes de septiembre, los asistentes al curso impartido por Ray Moynihan en la XXI Escuela de Salud Pública de Menorca se afanaban en buscar una traducción adecuada para este término inglés, que el ilustre periodista y profesor universitario define como el “ensanchamiento” de los límites de la enfermedad orientado a la expansión del mercado de las pruebas diagnósticas o los tratamientos.

En muchas ocasiones, las técnicas de márquetin desdibujan las fronteras entre lo sano y lo patológico, influyendo sobre determinados líderes profesionales y organismos científicos. De esta manera se acaba confundiendo el factor de riesgo con el evento relevante —como sucede con la osteoporosis, en que se acaba tratando la cifra densitométrica en vez de hacer una evaluación global del riesgo de fractura—, se alumbran nuevas categorías para definir el riesgo de un futuro riesgo —prehipertensión— o se exigen objetivos de control inalcanzables en ciertas poblaciones si no es por medio de la combinación encarnizada de múltiples fármacos.

Sin embargo, el márquetin recurre también a otras influencias, como la contratación de actrices famosas anunciando tratamientos para los huesos o las campañas de concienciación del público sobre males infradiagnosticados, que, combinadas adecuadamente con la formación continuada de los profesionales, permiten reciclar fármacos para aplicarlos a enfermedades nuevas: piernas inquietas, fobia social, trastorno disfórico premenstrual, síndrome de la clase turista…

¿Ciencia ficción? ¿Teorías conspiranoicas? A juzgar por la creciente inversión que la industria farmacéutica dedica a la publicidad directa y por los incrementos exponenciales de la venta de moléculas en las que se han aplicado estas técnicas, el fenómeno debe tomarse muy en serio y combatirse de manera global. En este sentido, son imprescindibles la intervención de las autoridades sanitarias, la exigencia de la declaración de conflictos de intereses por parte de profesionales y de instituciones y el desarrollo de un saludable espíritu crítico entre los profesionales sanitarios, los docentes, los periodistas y el público general. Solo este empeño permitirá que la industria farmacéutica dedique lo mejor de sí misma a conseguir avances relevantes para la salud de la ciudadanía.

Editorial de El Comprimido número 20

¡Se publica El Comprimido número 20!

"Es sorprendente con qué pocas lecturas puede un médico practicar la medicina, pero no es sorprendente lo mal que lo hará”

William Osler, médico canadiense (1849-1919)

 

En esta ocasión, queremos agradecerles a nuestros compañeros de "Docencia Calvià" que nos hayan inspirado la frase célebre para este número del boletín.

Parches de capsaicina en el dolor neuropático: jugando con fuego

En el Nomenclator del Ministerio de Sanidad del mes de diciembre vienen de alta los parches de capsaicina. Puesto que no disponíamos de información acerca de este nuevo medicamento, hemos revisado los informes elaborados por el UK Medicines Information Service y por la revista Prescrire International (de pago, por lo que no está libre en Internet), de la cual hemos tomado el título de esta entrada.

La capsaicina es una sustancia natural obtenida de algunas especies del género Capsicum, la planta del pimiento. Su mecanismo de acción consiste en la depleción de la sustancia P —un mediador de la percepción sensorial y la transmisión nociceptiva— en las neuronas sensoriales periféricas, provocando inicialmente una exacerbación de la sensación de dolor que, en administraciones continuadas, va seguida de un bloqueo del estímulo doloroso.

El dolor neuropático está originado por un daño neuronal y se presenta en diferentes situaciones clínicas como la neuralgia posherpética, la neuropatía asociada a la infección por VIH, la neuropatía diabética y otras. Para su tratamiento se emplean diferentes grupos farmacológicos, como los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes o los opioides, con resultados no siempre satisfactorios. La alternativa farmacológica por vía tópica son la lidocaína y la capsaicina.

En nuestro país ya estaban disponibles las cremas de capsaicina en concentraciones del 0,025% y del 0,075%, esta última indicada en el tratamiento de la neuropatía diabética. La nueva forma farmacéutica comercializada son parches de capsaicina al 8% con un tamaño de 14 cm x 20 cm, indicados en el tratamiento del dolor neuropático en adultos no diabéticos, sólo o en combinación con otros medicamentos para el dolor. Los parches deben colocarse en las zonas cutáneas más dolorosas del paciente —después de que un médico haya delimitado la zona— siempre que la piel esté intacta y no irritada. Los parches se mantendrán 30 minutos en los pies y 60 minutos en otras localizaciones.

La administración exige unas medidas excepcionales, ya que debe ser realizada por un médico o por un profesional sanitario bajo la supervisión de éste, que deben emplear guantes de nitrilo y nunca guantes de látex, ya que no proporcionan la protección adecuada. Debe evitarse el contacto del parche con los ojos o las mucosas, de los profesionales que lo administran o del paciente. También debe manipularse el parche de forma que se evite la creación de una suspensión de partículas de capsaicina en el aire, que resultaría irritante. El parche se acompaña de un gel limpiador para eliminar los restos de capsaicina de la piel del paciente una vez se haya retirado el parche. Los parches usados y sin usar y todos los materiales que hayan estado en contacto con ellos o con la zona tratada se deben introducir en una bolsa de polietileno que se depositará en un contenedor adecuado para residuos médicos. Estos requisitos tan estrictos obligan a restringir la prescripción y el uso de los parches de capsaicina al personal sanitario adiestrado y al medio hospitalario.

La administración del parche es dolorosa, por lo que se debe administrar un anestésico tópico (lidocaína al 4%) en la zona del paciente en la que se va a colocar el parche para reducir el dolor agudo que se produce durante el procedimiento. También se pueden emplear frío local y opioides de acción corta.

En otros países europeos están disponibles parches de lidocaína al 5% para el tratamiento de la neuralgia posherpética. En el nuestro, aunque están autorizados, no se han comercializado aún.

Según los informes revisados, se dispone de ensayos clínicos en neuralgia posherpética (cinco ensayos) y en la neuropatía asociada a la infección por VIH (tres ensayos), de los cuales únicamente se han publicado dos, aunque todos ellos están recogidos en el dossier de autorización de la EMA, pero de una forma poco precisa. En ellos se compararon los parches de capsaicina al 8% con parches de capsaicina al 0,04%. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos individuales fueron divergentes, por lo que hubo de realizarse un análisis combinado de los mismos en cada indicación, en el que se obtuvo una modesta superioridad en eficacia para los parches de mayor concentración.

En los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes estaban tomando algún otro fármaco para el dolor neuropático, pero no hay información de si la capsaicina disminuyó el consumo de esa medicación. La información sobre el uso repetido de los parches de capsaicina es limitada. Tampoco hay ensayos comparativos con otros medicamentos empleados en el dolor neuropático, en particular con los parches de lidocaína al 5%.

En cuanto a los efectos adversos, en los ensayos clínicos la mayor parte de los pacientes tuvieron dolor (hasta el 94% en el ensayo publicado en neuralgia posherpética) y presentaron eritema durante la administración de los parches. Algunos datos sugieren que la administración repetida de los parches de capsaicina al 8% puede provocar daño en las terminaciones nerviosas y alterar la sensibilidad.

También se puede producir una elevación transitoria de la presión sanguínea que el laboratorio fabricante relaciona con el dolor provocado por la administración, por lo que se recomienda monitorizar la tensión arterial durante el tratamiento. En los ensayos clínicos las alteraciones cardiacas fueron más frecuentes en los pacientes tratados con los parches de capsaicina al 8%. Por ello, en pacientes hipertensos o con enfermedad cardiovascular sólo debe emplearse este medicamento si los beneficios superan los riesgos individuales.

En la revisión del Prescrire International se concluye que el empleo de los parches de capsaicina no es aceptable, dado que no han demostrado eficacia tangible en la reducción del dolor asociado a la neuropatía del herpes Zoster o de la infección por VIH.

Tratamiento antibiótico empírico de la OMA en niños: de primera elección, amoxicilina

Ahora que ya ha llegado el frío y ha empezado el curso en las guarderías y en los colegios, las consultas de pediatría y las urgencias de atención primaria y hospitalarias se llenan de niños con infecciones respiratorias. Una de las más habituales es la otitis media aguda (OMA). Aunque no hay unanimidad a la hora de establecer cómo debe realizarse el diagnóstico correcto de la OMA, sí la hay en lo que respecta a su tratamiento antibiótico empírico, que fue abordado en un capítulo de la Guía Interniveles y que recordamos para que todos los médicos que asisten al paciente pediátrico lo tengan presente.

La etiología de la OMA es fundamentalmente bacteriana (65-75% de los casos), mientras que los virus actúan en general como coinfectantes o desencadenantes de la misma. El principal patógeno es el neumococo, seguido de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La tasa de curación espontánea del cuadro —sin necesidad de tratamiento antibiótico— es elevada, por lo que, en general, las guías recomiendan no tratar con antibióticos a todos los pacientes con OMA y sugieren mantener una actitud expectante en ciertos casos.

En esta línea, una revisión Cochrane encontró que el tratamiento antibiótico de la OMA mejora modestamente la clínica y acorta discretamente su duración, ya que reduce el número de niños con dolor, pero no reduce el número de niños con pérdida de la audición. En cuanto a la prevención de las complicaciones de la OMA, como la mastoiditis, no hay información suficiente para determinar si los antibióticos son eficaces o no. A pesar del ligero beneficio clínico observado, sí se constató que los antibióticos provocan reacciones adversas —como diarrea, dolor de estómago y erupciones cutáneas— con bastante frecuencia. Los números de esta revisión sistemática se pueden consultar aquí, y los podemos resumir en que uno de cada 16 niños tratados con antibióticos tendrá menos dolor a los 2-7 días del inicio del cuadro clínico, pero uno de cada nueve sufrirá diarrea como efecto adverso. 

La alternativa a iniciar un tratamiento antibiótico inmediato es el empleo de una estrategia de uso diferido de antibióticos. Esta opción —para la que es imprescindible la colaboración de los padres del niño— debe valorarse de manera individualizada para cada niño en función de la certeza del diagnóstico, la edad (mayor o menor de dos años), la gravedad del cuadro clínico y la existencia de factores de riesgo de mal pronóstico evolutivo (OMA recurrente y antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA). 

Se sabe que sólo el 20% de las infecciones que origina el neumococo se resuelven clínica y microbiológicamente sin necesidad de antibióticos, frente al 50% de las causadas por Haemophilus influuenzae. Por ello, en caso de iniciar un tratamiento antibiótico, el microorganismo que se debe cubrir en primer lugar es el neumococo y eso significa emplear amoxicilina. 

Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son bacterias productoras de betalactamasas. Por ello, si el tratamiento antibiótico frente al neumococo fracasa (persistencia de la sintomatología a las 48-72 horas de haberlo iniciado), además de sospechar de un neumococo resistente se debe cubrir la posibilidad de que la OMA no esté causada por éste, sino por microorganismos productores de betalactamasas y, en ese caso, se debe asociar ácido clavulánico a la amoxicilina. También se debe cubrir la posible infección por microorganismos productores de betalactamasas en los cuadros graves de OMA (con fiebre superior a 39º C u otalgia intensa).

Tenéis un resumen de estas recomendaciones en la siguiente presentación:

Oma pediatría

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Nota informativa de la AEMPS 2010/15: suspensión de comercialización de sitaxentan

Sitaxentan es un medicamento huérfano autorizado en 2007 para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, enfermedad rara cuya prevalencia se estima en 0,187 a 0,26 casos por 100.000 habitantes. 

En esta nota, la AEMPS anuncia que ha recibido información sobre la próxima suspensión de comercialización de sitaxentan, así como de los ensayos clínicos actualmente en marcha. Esta suspensión se lleva a cabo de forma voluntaria por el laboratorio titular de la autorización de comercialización (Pfizer) debido a la aparición de dos nuevos casos de daño hepático agudo con desenlace mortal.

La asociación del uso de sitaxentan y daño hepático es conocida y, desde su autorización de comercialización, su uso estaba contraindicado en pacientes con disfunción hepática (clase Child-Pugh A-C) o con transaminasas o bilirrubina elevadas.

La suspensión de comercialización se llevará a cabo en un periodo de tiempo aún no establecido. Los pacientes actualmente en tratamiento o que participan en ensayos clínicos no deben suspender el tratamiento sin consultar previamente con el médico, que deberá valorar el cambio de tratamiento a otras alternativas terapéuticas.

Formas “duo”, genéricos y otras hierbas en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Como comentábamos en nuestra entrada anterior, en los últimos meses el mercado farmacéutico se ha llenado de “novedades” que consisten en la combinación de medicamentos ya conocidos. Uno de ellos es la combinación a dosis fijas de dutasterida (0,5 mg) y tamsulosina (0,4 mg), para el tratamiento de los síntomas de moderados a graves de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la reducción del riesgo de retención aguda de orina y de cirugía en pacientes con síntomas de HBP de moderados a graves. Esta nueva presentación combina dos fármacos pertenecientes a los grupos empleados en el tratamiento de la HBP: los inhibidores de la 5-alfa-reductasa y los alfa bloqueantes.

En la fisiopatología de la HBP participan dos factores: por un lado, el aumento del tamaño de la glándula prostática, y por otro, la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata. Ambos dificultan el flujo de la orina. Los tratamientos farmacológicos disponibles tratan de aliviar la sintomatología y evitar las posibles complicaciones.

Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa bloquean el paso de testosterona a dihidrotestosterona, la responsable del incremento del volumen prostático. Afectan al tamaño de la próstata y son efectivos especialmente en aquellas de volumen superior a los 50 mL. Retrasan la aparición de retención aguda de orina y la necesidad de prostatectomía. Sin embargo, no ejercen su acción hasta pasados unos meses del tratamiento. Las reacciones adversas están relacionadas con su efecto antiadrogénico, como la disfunción eréctil y la reducción de la libido. Los fármacos pertenecientes a este grupo son finasterida y dutasterida, la primera ya con genéricos en el mercado y la segunda —autorizada en 2003— aún no. En su momento, dutasterida fue evaluada por el CEVIME que concluyó que su balance eficacia/seguridad era similar al de finasterida.

Los alfa-bloqueantes reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata, mejorando la sintomatología e incrementando el flujo urinario. No disminuyen el volumen de la glándula, de modo que no modifican la historia natural de la enfermedad, pero su efecto se percibe al poco tiempo de iniciar el tratamiento. Pueden provocar mareo e hipotensión arterial por su efecto antiadrenérgico. Todos los fármacos de este grupo (terazosina, doxazosina, alfuzosina y tamsulosina) tienen versión genérica. No parece que ninguno de los fármacos del grupo aporte ventajas sustanciales sobre el resto.

La nueva combinación se promociona como un avance encaminado a favorecer el cumplimiento terapéutico. Para saber más de ella, hemos recurrido a un informe publicado por el Regional Drug and Terapeutics Centre en noviembre de este año. En él se resume el ensayo clínico CombAT, de cuatro años de duración y realizado con 4.844 varones con HBP, en el que se comparó un tratamiento combinado de tamsulosina más dutasterida (cada una en su forma farmacéutica) con el tratamiento con tamsulosina en monoterapia y con el tratamiento de dutasterida en monoterapia. Obviamente el tratamiento con los dos fármacos obtuvo mejores resultados que los tratamientos en monoterapia: una mayor reducción de la sintomatología, una menor incidencia de retención aguda de orina y una menor necesidad de cirugía. Dado que el ensayo clínico no se realizó con la combinación, hubo de realizarse un ensayo de biodisponibilidad para demostrar la bioequivalencia de ésta con los fármacos por separado, tal y como se recoge en su ficha técnica.

Lo que no hemos conseguido localizar es ningún ensayo clínico que demuestre que la combinación a dosis fijas en una misma forma farmacéutica consiga un mayor cumplimiento terapéutico que el empleo conjunto de ambos fármacos en formas farmacéuticas diferenciadas. Y mucho menos que esta supuesta mejor adherencia se traduzca en resultados clínicos relevantes, como menores complicaciones y menor necesidad de cirugía.

Por otra parte, el informe británico recuerda que la asociación de doxazosina más finasterida también ha sido estudiada en los ensayos correspondientes, por lo que también existe evidencia de la eficacia de otras combinaciones.

Sin embargo, en el tratamiento de la HBP no sólo se emplean los dos grupos farmacológicos mencionados, sino que también se emplean diversos medicamentos basados en la fitoterapia, en cuya composición predominan los extractos de Serenoa repens, Sabal serrulata y Pygeum africanum entre otras. Existe gran controversia acerca de la eficacia de estos preparados, aunque dos recientes revisiones Cochrane han venido a clarificar este aspecto: en una de ellas se concluye que los extractos de Serenoa repens no son más eficaces que placebo en el control sintomatológico, y en la otra que no hay evidencia suficiente que demuestre la superioridad de los extractos de Pygeum africanum respecto a placebo.

Como en ocasiones anteriores, nos vuelve a sorprender que unos medicamentos de tan dudosa eficacia sean financiados por el Sistema Nacional de Salud. Ingenuamente, hemos pensado que su uso sería muy marginal, sin embargo, analizando los datos del consumo de medicamentos para el tratamiento de la HBP en las Islas Baleares observamos que no:

La prescripción de medicamentos basados en estos extractos de plantas en el Servei de Salut supera los 500.000 euros anuales. ¿Es esto razonable? ¿Qué resultados en salud obtenemos con ese desembolso económico? Indudablemente, otra cuestión más, acerca del empleo que hacemos de los medicamentos, sobre la que reflexionar.

Combinación de AAS y clopidogrel en una misma forma farmacéutica: ¿una idea brillante o hay algo más?

Unos meses después de que apareciesen en el mercado nacional los genéricos de clopidogrel —acompañados de un debate sobre si tenían o no la misma indicación que el fármaco de marca y, consecuentemente, de si eran intercambiables por este o no— se autoriza la combinación de AAS (100 mg) más clopidogrel (75 mg) en un mismo comprimido, comercializado por la misma compañía farmacéutica propietaria del clopidogrel de marca. La combinación está indicada en las situaciones en las que se precise de una doble antiagregación en pacientes que ya estén en tratamiento con ambos fármacos por separado, y que se han revisado en la entrada anterior de este blog.

Este “nuevo” medicamento (nuevo en la presentación de la forma farmacéutica, pero no en el sentido novedoso del avance en terapéutica) se promociona afirmando que simplifica el régimen terapéutico del paciente, al disminuir el número de comprimidos diarios que debe ingerir. Se supone que esta característica mejorará la adherencia terapéutica. Y decimos que “se supone” porque no hemos localizado ningún ensayo clínico que demuestre este supuesto. 

En el dossier de autorización del medicamento, la información acerca de la eficacia y seguridad de la combinación de AAS más clopidogrel se fundamenta en tres ensayos clínicos en doble antiagregación: CURE, CLARITY y COMMIT. En ninguno de ellos, el AAS y el clopidogrel se administraron a los pacientes en un mismo comprimido, sino que ambos fármacos se emplearon en formas farmacéuticas separadas. Por este motivo, la compañía solicitante del registro hubo de realizar los correspondientes estudios de biodisponibilidad con el fin de demostrar la bioequivalencia de la combinación con los dos fármacos por separado. Es decir, ensayos de bioequivalencia exactamente iguales a los que se exigen a los genéricos respecto al medicamento de marca original.

Por nuestra parte, nada que objetar a este tipo de estudios, que son perfectamente válidos para asegurar que una formulación farmacéutica de un mismo medicamento tendrá el mismo efecto terapéutico que otra. Pero queremos recalcar que, a pesar de haber sido denostados en muchos foros, no son exclusivos de los medicamentos genéricos, sino que son empleados en innumerables ocasiones, cuando se autorizan nuevas presentaciones de medicamentos ya comercializados.

Pero, si únicamente se han realizado ensayos de bioequivalencia con la combinación, ¿cómo se puede insinuar que mejora la adherencia? La realidad es que no se ha realizado ningún estudio que demuestre una mejora en el cumplimiento terapéutico, ni tan siquiera en las preferencias del paciente por una u otra formulación. Y la teórica ventaja es, por tanto, una suposición.

Además, tal y como se ha detectado en un estudio realizado en el área sanitaria de Mallorca, hay un riesgo importante de que la doble antiagregación se prolongue más allá de un año, que es el período recomendado en la gran mayoría de los casos. ¿Hay más probabilidad de que esto ocurra con la combinación? ¿el hecho de prescribir por separado el AAS y el clopidogrel favorece que el médico se percate de que debe suspender este ultimo? ¿se renovarán las prescripiones de la combinación de forma automática sin que nos demos cuenta de que en realidad se trata de dos antiagregantes?

Muchas preguntas que, por el momento, no tienen respuesta. Todos conocemos cuáles son las estrategias que podemos poner en marcha para mejorar el cumplimiento terapéutico de nuestros pacientes y no todas pasan por modificar las características del medicamento empleado. Por otra parte, es sorprendente la cantidad de formas “duo”, “combi”, “retard” o “flas” que se comercializan cuando acaba el período de exclusividad de mercado de un medicamento y aparecen los genéricos del mismo. Siempre se promocionan como más convenientes para el paciente, pero ¿será que hay algo más?