Una característica de los hipolipemiantes que se menciona frecuentemente durante su promoción —al igual que en los anuncios de coches— es la “potencia”, entendida como la capacidad de reducir las concentraciones plasmáticas de LDL.La batalla que se ha empezado a librar en los últimos meses por la cuota del mercado de las estatinas está muy relacionada con este atributo de la “potencia”: así, a la estatina considerada hasta el momento como “la más potente” —atorvastatina— le ha salido una versión genérica, igualmente eficaz y segura, pero mucho más económica. Además, se ha comercializado una sexta estatina —rosuvastatina— que se promociona como “todavía más potente”.
En el siguiente gráfico se muestra la evolución del consumo de estatinas en las Islas Baleares desde el año 2008 (en DDD, empleando como fuente la base de datos de facturación de recetas del ib-salut), en el que se observa cómo rosuvastatina empieza a desplazar a atorvastatina.
En este contexto de cambio de la tendencia prescriptora de los hipolipemiantes, el Nomenclator de medicamentos del Ministerio de Sanidad nos informó este verano de que reaparece una molécula que ya conocíamos desde hace tiempo —ezetimiba— en una nueva versión que emplea una de las estrategias clásicas de cómo “renovar” a un medicamento: la combinación de dos fármacos en una misma forma farmacéutica. También en este caso el mensaje promocional girará en torno a la “gran potencia” de asociar dos hipolipemiantes —simvastatina (20, 40 u 80 mg) más ezetimiba (10 mg)— con diferente mecanismo de acción. Lo sorprendente del caso es que esta combinación está autorizada en nuestro país por la AEMPS desde el año 2004. ¿Por qué se comercializa ahora? ¿Acaso durante estos seis años no había la necesidad de esta combinación y ahora sí?
En un informe de evaluación, publicado por el NHS en el momento de su autorización, se recoge que, en los ensayos clínicos realizados hasta ese momento, de corta duración (6 y 12 semanas), la combinación consigue una mayor reducción de las concentraciones de LDL que simvastatina y atorvastatina a las mismas dosis. La combinación resulta, por tanto, “más potente” que las estatinas en monoterapia.
En ese momento parecía que —fundamentada en los resultados de estos y otros estudios— la eficacia hipolipemiante de ezetimiba estaba garantizada, pero nada se sabía acerca de su eficacia en la prevención de las complicaciones de la arteriosclerosis.
Pero en el año 2008 se publican dos ensayos clínicos que hacen dudar de la eficacia de ezetimiba en los resultados clínicos, los ensayos ENHANCE y SEAS:
El primero de ellos, comentado en el número 13 del boletín El Comprimido, incluyó a 725 sujetos con hipercolesterolemia familiar heterocigota que recibieron tratamiento durante dos años con dosis altas de simvastatina (80 mg), asociada con placebo o con ezetimiba (10 mg). A pesar de que la asociación con ezetimiba fue superior a la simvastatina en monoterapia en la reducción de las concentraciones de LDL, la combinación no sólo no consigue reducir el grosor de la íntima-media de ambas arterias carotídeas, sino que lo incrementa.
En el segundo ensayo, con 1.873 sujetos con estenosis aórtica, se comparan 40 mg diarios de simvastatina más 10 mg de ezetimiba frente a placebo, durante 52 semanas. De nuevo, aunque la combinación consigue una mayor reducción de las concentraciones de LDL, no se observan diferencias en el objetivo primario (combinación de eventos cardiovasculares mayores, incluido el recambio valvular), ni en el riesgo de eventos relacionados con la enfermedad o de recambio valvular. Añadido a los malos resultados de eficacia, se une el hallazgo de un incremento del número de casos de cáncer en el grupo tratado con la combinación.
Por tanto, para la ezetimiba, que lleva autorizada por la FDA desde el año 2002, todavía no hay, a día de hoy, evidencias que demuestren que el efecto hipolipemiante se traduce en una reducción de la arteriosclerosis ni de los accidentes cardiovasculares.
Lo conocido sobre ezetimiba nos debería hacer pensar que, en la terapia hipolipemiante, la “potencia” reductora del LDL puede ser el árbol que no nos deje ver el bosque de la disminución de la morbimortalidad cardiovascular. Algunos autores defienden la selección de aquellos fármacos que han demostrado eficacia en variables clínicas —como la simvastatina a dosis de 40 mg diarios— en lugar de apostar por una terapia intensiva orientada a reducir las concentraciones plasmáticas de colesterol a toda costa.
A pesar de las estrategias del mercado farmacéutico, la comercialización de la combinación de ezetimiba más simvastatina no debería desplazar la prescripción de las estatinas de eficacia contrastada.
